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En la EPOC avanzada es frecuente perder peso y músculo, y tener un índice de masa corporal bajo se asocia con más ingresos y mayor mortalidad. En personas desnutridas, aumentar la energía y la proteína de lo que se come durante al menos 2 semanas hace ganar de media unos 1,7 kg, mejora la masa muscular, la fuerza de los músculos respiratorios y de la mano y la calidad de vida, y aumenta la distancia caminada en 6 minutos (unos 40 metros respecto al inicio), aunque no mejora el FEV1. El primer paso es enriquecer la dieta con alimentos ricos en proteína y energía, con consejo de un dietista; si no basta, el médico o el dietista pueden añadir batidos nutricionales. Funciona mejor junto con ejercicio o rehabilitación respiratoria. En quien come bien y tiene buen peso no se ha visto beneficio. Alimentos con mucha proteína por 100 g: pechuga de pollo asada, 31 g; salmón cocinado, 22 g; huevo cocido, 12,6 g; yogur griego natural desnatado, 10 g; lentejas cocidas, 9 g.

Las personas con EPOC tienen con frecuencia la vitamina D baja, y GOLD aconseja valorar si hay déficit. Tomar suplementos solo redujo las exacerbaciones moderadas o graves (alrededor de un 45 % menos) en quienes partían de un déficit grave (menos de 25 nmol/l en sangre); en el resto no cambió nada. Incluir pescado azul, huevos y alimentos enriquecidos ayuda a cubrir las necesidades, pero no se ha demostrado que la dieta por sí sola prevenga exacerbaciones; si hay déficit, lo trata el médico. Vitamina D por 100 g: salmón de piscifactoría cocinado, 13,1 µg; sardinas en aceite, 4,8 µg; huevo cocido, 2,2 µg.

Comer mucha fruta y verdura, cereales integrales, frutos secos y pescado, y poca carne procesada, cereales refinados y bebidas azucaradas se asocia con alrededor de un 12–33 % menos riesgo de desarrollar EPOC. En fumadores y exfumadores el efecto parece mayor: quienes comían 5 o más raciones de fruta y verdura al día tuvieron un 34–40 % menos de EPOC que quienes tomaban menos de 2, y cada ración diaria más se asoció con un 8 % menos de riesgo en fumadores; en quienes nunca habían fumado no se vio relación. En un ensayo de 3 años con 120 pacientes, aumentar la fruta y la verdura frescas se asoció con una mejor evolución de la función pulmonar. Son indicios, no prueba de que la dieta frene la enfermedad, y nunca sustituyen a dejar de fumar. Ejemplos ricos en vitamina C (antioxidante) por 100 g: pimiento rojo crudo, 128 mg; naranja, 53 mg.

Comer más carne roja procesada (embutidos, salchichas, bacon) se asocia con más riesgo de EPOC: alrededor de un 8 % más por cada 50 g a la semana. En pacientes que ya tenían EPOC, comer más de unos 23 g de embutido al día se asoció con el doble de riesgo de volver a ingresar. Se sospecha de los nitritos usados como conservantes, que pueden dañar el pulmón, pero no está demostrado. Además, estos productos llevan mucha sal: el bacon frito tiene 1.680 mg de sodio por 100 g y una salchicha de vacuno, 865 mg.

El zumo de remolacha es rico en nitrato, que el cuerpo convierte en óxido nítrico. En personas con EPOC, los ensayos (casi todos de días o pocas semanas) dan resultados contradictorios: un metaanálisis no vio cambios en la distancia caminada, la resistencia en bicicleta ni la tensión, y otro encontró una mejora pequeña-moderada de la capacidad de ejercicio y algo menos de falta de aire. Puede probarse como alimento, pero no es un tratamiento demostrado.

Son inhaladores de uso diario que abren los bronquios durante 12 a 24 horas: los LAMA (como el tiotropio) bloquean la señal que estrecha la vía aérea y los LABA (como el olodaterol o el salmeterol) relajan su músculo. Son la base del tratamiento de la EPOC: alivian la falta de aire, mejoran la capacidad para hacer esfuerzos y la calidad de vida, y reducen las exacerbaciones; los LAMA las previenen algo mejor que los LABA. No sirven para una crisis: para eso se usa un broncodilatador de acción corta.

Además de antidepresivo, el bupropión está autorizado para ayudar a dejar de fumar: reduce las ganas de fumar y los síntomas de abstinencia. En fumadores con EPOC duplicó aproximadamente la probabilidad de dejarlo frente a placebo. Se empieza mientras aún se fuma y se fija una fecha para dejarlo en las dos primeras semanas. No se puede usar si hay riesgo de convulsiones.

Consiste en extirpar quirúrgicamente las zonas más destruidas del pulmón para que el resto respire mejor. En personas con enfisema grave localizado sobre todo en la parte alta de los pulmones y con poca capacidad de ejercicio después de la rehabilitación respiratoria, alarga la vida y mejora el esfuerzo, el ahogo y la calidad de vida. En otros perfiles no aporta supervivencia y, en los de alto riesgo, la empeora, por lo que la selección la hace un equipo especializado.

Combina en un solo inhalador un LAMA y un LABA, que abren los bronquios por dos vías distintas. Mejora más la función pulmonar y los síntomas que cualquiera de los dos por separado y, según GOLD, es el tratamiento de partida preferido para la mayoría de las personas con EPOC sintomática o con exacerbaciones. Usar un único inhalador facilita cumplir el tratamiento.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 2 semanas y frena la inflamación de tipo 2 (la que se acompaña de eosinófilos altos). Está indicado para un grupo pequeño: personas con EPOC y bronquitis crónica que siguen teniendo exacerbaciones con la triple terapia y con eosinófilos en sangre de 300 células/µl o más. En ese grupo redujo las exacerbaciones alrededor de un tercio y mejoró la función pulmonar. Lo prescribe el especialista y se valora retirarlo si no hay respuesta al año.

Es un fármaco nuevo que se inhala con nebulizador dos veces al día y combina un efecto broncodilatador y antiinflamatorio (inhibe las enzimas PDE3 y PDE4). En los ensayos mejoró la función pulmonar y la falta de aire en personas con EPOC sintomática, con o sin otros inhaladores. Solo está disponible en Estados Unidos; en España y el resto de la UE no está autorizado.

En personas con EPOC cuyo oxígeno en sangre está muy bajo en reposo (PaO2 de 55 mmHg o menos, o saturación del 88 % o menos, o hasta 60 mmHg si hay afectación del corazón o exceso de glóbulos rojos), respirar oxígeno en casa al menos 15 horas al día alarga la vida. Se revisa a los 60–90 días para confirmar que sigue haciendo falta. En cambio, si la bajada de oxígeno es solo moderada o aparece solo al caminar, el oxígeno de larga duración no alarga la vida ni reduce los ingresos.

La rehabilitación respiratoria es un programa supervisado de al menos 6–8 semanas (lo habitual son 8–12), con ejercicio físico de resistencia y de fuerza al menos dos veces por semana, educación sobre la enfermedad y apoyo para cambiar hábitos. Es el tratamiento que más mejora la falta de aire, la fatiga, el ánimo y la sensación de control sobre la EPOC: de media se caminan unos 44 metros más en 6 minutos y la calidad de vida mejora más que el mínimo que el paciente nota. Iniciada en las 4 semanas siguientes a un ingreso por exacerbación, mejora la calidad de vida y añade unos 62 metros en la prueba de 6 minutos, y puede reducir los reingresos (alrededor de la mitad menos en los ensayos, con resultados variables). También reduce la ansiedad y la depresión. Sirve en todos los grados de gravedad y puede hacerse en el hospital, en centros de la comunidad, en casa o por telerrehabilitación. Si no la han ofrecido, conviene pedir la derivación.

Es un comprimido diario antiinflamatorio (no abre los bronquios) para un grupo concreto: EPOC grave (FEV1 por debajo del 50 %) con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes pese a los inhaladores. Reduce algo las exacerbaciones: por cada 100 personas tratadas, unas 5 más se libran de ellas. Muchas personas lo dejan por diarrea, náuseas o pérdida de peso, y puede afectar al estado de ánimo.

La nicotina en parches, chicles, comprimidos para chupar o espray aporta la nicotina sin el humo y alivia el síndrome de abstinencia mientras se deja el tabaco. En fumadores con EPOC aumenta claramente la probabilidad de dejarlo, sobre todo combinada con apoyo profesional. El parche se usa unas 12 semanas, bajando la dosis de forma progresiva.

Añade un corticoide inhalado a la doble broncodilatación, en un solo inhalador. Está indicada cuando, pese a dos broncodilatadores, siguen apareciendo exacerbaciones, sobre todo si los eosinófilos en sangre son altos (a partir de 100 células/µl empieza a haber beneficio y es mayor desde 300). Reduce las exacerbaciones y en dos grandes ensayos se asoció a menor mortalidad, pero aumenta el riesgo de neumonía, por lo que no se recomienda si no hay exacerbaciones ni eosinófilos que lo justifiquen.

El VRS es un virus respiratorio frecuente en invierno que en personas mayores o con EPOC puede provocar exacerbaciones, neumonías e ingresos. Una sola dosis de vacuna protege durante al menos dos temporadas: en el ensayo de registro de Arexvy en mayores de 60 años, la eficacia frente a la enfermedad respiratoria baja fue del 67 % a lo largo de dos temporadas. Se aplica según las recomendaciones oficiales.

Dejar de fumar es lo que más cambia la evolución de la EPOC. La vareniclina reduce las ganas de fumar y el placer del cigarrillo; se toma 12 semanas fijando una fecha para dejarlo. En fumadores con EPOC triplicó, aproximadamente, la probabilidad de seguir sin fumar al año frente a placebo. Funciona mejor junto con apoyo profesional.

Tomar azitromicina de forma continuada (a diario o tres veces por semana) durante un año reduce las exacerbaciones en personas con EPOC que las siguen teniendo pese al tratamiento inhalado: en la revisión Cochrane, la proporción con alguna exacerbación bajó del 61 % al 47 %. Funciona mejor en quienes ya no fuman. Es un uso fuera de lo autorizado que decide el especialista, porque puede dañar el oído, alterar el ritmo cardiaco y favorecer bacterias resistentes; no hay datos más allá de un año.

La citisina es un comprimido de origen vegetal que actúa como la vareniclina sobre los receptores de la nicotina. Está autorizada en España para dejar de fumar en un tratamiento corto de 25 días con dosis decrecientes. Puede ser una opción para fumadores con EPOC, aunque no hay estudios propios en esta enfermedad.

Los mucolíticos tomados a diario durante meses hacen el moco menos espeso. En personas con bronquitis crónica o EPOC reducen un poco la probabilidad de tener exacerbaciones (en la revisión Cochrane, por cada 8 personas tratadas unos 9 meses, una más se libró de ellas) y los días de baja, sin mejorar la función pulmonar. GOLD los reserva para pacientes seleccionados, sobre todo los que no usan corticoide inhalado.

Consiste en aprender, con ayuda de un profesional, a reconocer pronto una exacerbación (más ahogo, más tos, más flemas o cambio de su color) y a saber qué hacer: tener por escrito qué medicación empezar (a veces con corticoides y antibióticos de reserva pautados por el médico) y cuándo llamar o acudir a urgencias. Con un plan de acción y una breve educación, la probabilidad de ingresar en un año baja alrededor de un 31 % y la de ir a urgencias un 45 % (hay que tratar a unas 19 y 12 personas para evitar un ingreso y una visita a urgencias); en un programa con seguimiento telefónico, ingresos y urgencias juntos bajaron un 41 %. Los programas de automanejo más completos (con objetivos personales y seguimiento) mejoran algo la calidad de vida y reducen los ingresos por causa respiratoria. No cambian la mortalidad. Debe incluir también la técnica de los inhaladores, el manejo de la falta de aire y del estrés.

Para personas con EPOC muy avanzada que empeoran pese a todo el tratamiento y no pueden operarse para reducir el volumen pulmonar, el trasplante de uno o, más a menudo, de los dos pulmones mejora la calidad de vida y la capacidad de hacer cosas. La supervivencia media tras el trasplante por EPOC ronda los 6 años y no está claro que alargue la vida en todos. La espera suele ser de años y obliga a tomar de por vida medicamentos contra el rechazo.

La vacuna contra el neumococo, la bacteria que más neumonías causa, reduce en personas con EPOC la probabilidad de neumonía (por cada 21 vacunados se evita un episodio) y de exacerbaciones. Hoy se usan sobre todo vacunas conjugadas de una sola dosis (de 20 o 21 serotipos), según el calendario oficial.

Vacunarse de la gripe cada otoño protege a las personas con EPOC, en quienes la gripe causa con frecuencia exacerbaciones, ingresos y muertes. En los ensayos, la vacuna inactivada redujo las exacerbaciones que aparecen a partir de las 3–4 semanas de vacunarse. Sus efectos adversos suelen ser leves y pasajeros (dolor en el brazo).

Las personas con EPOC tienen más riesgo de enfermar de forma grave por COVID-19. Las vacunas actualizadas son muy eficaces para evitar ingresos y visitas a urgencias por la infección, también en personas con enfermedades respiratorias crónicas, y se aplican según las campañas oficiales.

Algunas personas con EPOC muy avanzada retienen dióxido de carbono en la sangre de forma persistente. En ellas, dormir con un aparato de ventilación con mascarilla (además del oxígeno, si lo usan) ajustado para bajar ese dióxido de carbono puede alargar la vida y retrasar el siguiente ingreso. Requiere que lo indique y lo ajuste un equipo con experiencia, y usarlo cada noche.

Respirar con los labios fruncidos (soltar el aire despacio como si se soplara una vela) y usar el diafragma (hinchar la barriga al coger aire) ayuda a vaciar mejor los pulmones y a controlar la sensación de ahogo durante el esfuerzo. En ensayos pequeños, practicarlas de 4 a 15 semanas aumentó la distancia caminada en 6 minutos (unos 30–50 metros), pero no mejoró de forma constante la falta de aire ni la calidad de vida. Son seguras y gratuitas y suelen enseñarse en la rehabilitación respiratoria; pueden ser útiles sobre todo para quien no puede hacer ejercicio, pero no sustituyen al ejercicio.

En personas con EPOC y desnutrición o bajo peso, los suplementos nutricionales orales (batidos o preparados ricos en calorías y proteínas, indicados por el médico o el dietista) ayudan a ganar peso (de media unos 1,6–1,7 kg en los ensayos, de al menos 2 semanas) y masa muscular, y en ese grupo mejoran la fuerza de los músculos de la respiración, la distancia que se camina en 6 minutos (unos 40 m respecto al inicio) y la calidad de vida. No mejoran la función pulmonar (FEV1) y en personas bien nutridas apenas aportan. Funcionan mejor junto con ejercicio o rehabilitación respiratoria.

En personas con EPOC grave que usan oxígeno en casa, dos ensayos pequeños con un preparado de coenzima Q10 más creatina durante 2 meses mejoraron la distancia caminada en 6 minutos (unos 51 m frente a 15 m con placebo en el ensayo mayor), la sensación de ahogo, la masa magra y la autonomía en las actividades diarias. No se sabe si la coenzima Q10 sola tiene algún efecto y los resultados no se han confirmado en ensayos independientes.

En la EPOC, los suplementos de omega-3 (aceite de pescado, EPA y DHA) no han mejorado la función pulmonar, la capacidad de esfuerzo ni la calidad de vida en los ensayos disponibles, que son pocos y pequeños. Pueden aumentar ligeramente el peso y la masa magra y bajar algún marcador de inflamación, lo que podría interesar en personas con pérdida de músculo, pero falta demostrar un beneficio que se note en el día a día.

Añadir creatina a la rehabilitación respiratoria en la EPOC no ha mejorado la capacidad de esfuerzo, la fuerza de brazos y piernas ni la calidad de vida frente a placebo. Se toleró bien. Los resultados favorables publicados proceden de un preparado que la combina con coenzima Q10, por lo que no pueden atribuirse a la creatina sola.

En la mayoría de personas con EPOC, tomar vitamina D no reduce las agudizaciones, no mejora el FEV1 ni la calidad de vida. La única excepción posible es quien tiene un déficit grave de vitamina D (menos de 25 nmol/L o 10 ng/ml en sangre): en ese grupo, pequeño, un análisis conjunto de ensayos vio casi la mitad de agudizaciones moderadas o graves, aunque la certeza es baja. Por eso la guía GOLD propone comprobar si hay déficit grave, sobre todo tras un ingreso por agudización, y suplementar solo si hace falta. Corregir un déficit es distinto de tomar vitamina D "para los pulmones".

Algunos estudios sugieren que la acupuntura, añadida al tratamiento habitual, podría reducir el ahogo al hacer esfuerzos y mejorar algo la distancia que se camina, sobre todo en la EPOC avanzada. Las pruebas son de baja calidad, así que no se sabe con seguridad si funciona. Si se usa, debe hacerla un profesional con agujas estériles de un solo uso y sin abandonar los inhaladores.

Algunas fórmulas de hierbas chinas, tomadas además de los inhaladores habituales, se han asociado en ensayos realizados en China a menos síntomas, mejor calidad de vida y menos exacerbaciones. Cada estudio usa una fórmula distinta y los resultados varían mucho, así que no se puede recomendar ninguna en concreto. Pueden estar contaminadas o interaccionar con fármacos: hay que consultarlas con el médico y nunca sustituir con ellas el tratamiento de la EPOC.

No hay pruebas de que las flores de Bach sirvan para la EPOC, ni para el ahogo ni para la ansiedad que a veces la acompaña: en los ensayos disponibles no han sido mejores que el placebo.

No hay pruebas fiables de que los remedios homeopáticos ayuden en la EPOC. Un único ensayo pequeño en pacientes de cuidados intensivos no basta para recomendarlos. Usarlos en lugar de los inhaladores, el oxígeno o la rehabilitación puede ser peligroso.

En la EPOC la falta de aire lleva a moverse menos, y moverse menos empeora la forma física y la falta de aire. Las personas con EPOC que hacen algo de actividad física regular (aunque sea poca) tienen alrededor de un 28 % menos de ingresos por EPOC y un 24 % menos de mortalidad que las muy inactivas. Caminar, ir en bicicleta estática o nadar, a una intensidad que dé falta de aire moderada, y combinarlo con ejercicios de fuerza, es lo más recomendable. El entrenamiento con ejercicio aumenta la actividad diaria, y añadir consejo y seguimiento (por ejemplo con un podómetro) durante la rehabilitación respiratoria suma unos 1.450 pasos al día. Lo difícil es mantenerlo en el tiempo: un programa de acompañamiento por teléfono e internet de 12 meses no redujo ingresos ni muertes, porque solo 1 de cada 4 lo siguió.

Solo aplica a personas con EPOC y obesidad clara (IMC de 30 o más). En un programa de 12 semanas con dieta baja en calorías (con sustitutivos de comida y consejo de una dietista) y ejercicio de fuerza supervisado, el IMC bajó de media 2,4 puntos manteniendo el músculo y mejoraron la capacidad de ejercicio, la falta de aire y la calidad de vida. En cambio, en la EPOC estar delgado es peligroso: un IMC por debajo de unos 21,75 se asocia con más mortalidad (un 40 % más con bajo peso), y el sobrepeso se asocia con algo menos. Por eso no se debe adelgazar sin supervisión, y hay que conservar la proteína y el músculo.

Dejar de fumar es lo más importante que puede hacer una persona con EPOC que fuma: frena la pérdida de función pulmonar, mejora los síntomas diarios y reduce las exacerbaciones. En el Lung Health Study, quienes lo dejaron ganaron de media 47 ml de FEV1 el primer año y después perdieron función pulmonar a la mitad de velocidad que quienes siguieron fumando (31 frente a 62 ml al año), un ritmo parecido al de quien nunca ha fumado; sirve aunque se haya fumado mucho, se tenga edad o la función pulmonar ya esté baja. El programa redujo además la mortalidad total a 14,5 años (8,8 frente a 10,4 muertes por 1.000 personas y año), aunque solo lo dejó 1 de cada 5. Lo más eficaz es combinar apoyo profesional intensivo con fármacos para dejar de fumar (sustitutos de nicotina, vareniclina o bupropión). Incluso 3 minutos de consejo médico ayudan. Las recaídas son frecuentes y no son un fracaso: hay que volver a intentarlo. No hay pruebas de que el cigarrillo electrónico sea eficaz y seguro para dejarlo.

Además del tabaco, el humo de quemar leña, carbón u otros combustibles sólidos para cocinar o calentarse en casa es una causa importante de EPOC, sobre todo en mujeres de países de ingresos bajos y medios. Unos 2.100 millones de personas cocinan así, y la OMS atribuye el 23 % de las muertes por EPOC de los adultos de esos países a esta contaminación doméstica. En una zona rural de China, pasar a biogás y mejorar la ventilación de la cocina se asoció con perder 16 ml menos de FEV1 al año y con un 72 % menos de casos nuevos de EPOC. Lo práctico: cocinar con gas o electricidad, usar campana o extractor, ventilar no quemar leña ni carbón en estancias sin ventilación, evitar el humo de tabaco ajeno y protegerse de polvos, humos y gases en el trabajo. En olas de frío y calor, mantener la casa a una temperatura adecuada.

En personas con EPOC estable, practicar taichí o qigong (como el baduanjin o el liuzijue, centrado en la respiración) durante varias semanas ayuda a caminar algo más y puede mejorar un poco la función pulmonar y la calidad de vida. No se ha demostrado que alivie el ahogo de forma clara ni que añada beneficio a un programa de ejercicio o de respiración que ya se esté haciendo. Es una actividad suave y segura, útil para quien no tiene acceso a la rehabilitación respiratoria o la prefiere, pero no sustituye a los broncodilatadores.

El yoga basado en técnicas de respiración (pranayama) puede ayudar a las personas con EPOC a caminar algo más y mejora un poco la función pulmonar; los programas centrados en posturas no han mostrado ese beneficio. Su efecto sobre el ahogo y la calidad de vida no es constante entre estudios. Es un complemento, no un sustituto de la rehabilitación respiratoria ni de los inhaladores.

Cantar en grupo de forma guiada (coros o programas de canto para la salud pulmonar, una o dos sesiones por semana) es seguro en la EPOC y puede mejorar la sensación de salud física. No se ha demostrado que reduzca el ahogo. En un ensayo, dentro de un programa de rehabilitación, el canto mejoró la marcha tanto como el ejercicio convencional, lo que lo convierte en una alternativa para quien no puede o no quiere hacer ese ejercicio.