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La dieta mediterránea (verdura, fruta, legumbres, cereales integrales, frutos secos, pescado y aceite de oliva virgen extra como grasa principal, con poca carne roja y procesada, poca bollería y pocos azúcares) mejora el perfil de lípidos y, sobre todo, reduce los infartos, ictus y muertes cardiovasculares. En personas de 55 a 80 años con alto riesgo cardiovascular, añadirle aceite de oliva virgen extra (en el ensayo se entregaba 1 litro a la semana) o 30 g diarios de frutos secos bajó los eventos cardiovasculares mayores un 31 % y un 28 %, respectivamente, frente a una dieta baja en grasa, en unos 5 años, y en 3 meses mejoró el cociente colesterol total/HDL.

La dieta portfolio es una dieta de base vegetal que junta varios alimentos que bajan el colesterol: frutos secos, proteína vegetal (soja, legumbres), fibra viscosa (avena, cebada, legumbres, psyllium) y alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Añadida a una dieta ya baja en grasa saturada, bajó el colesterol LDL alrededor de un 17 % (unos 28 mg/dl) y también el colesterol no HDL, la apoB, los triglicéridos, la tensión y la proteína C reactiva, sin cambiar el HDL ni el peso.

Las grasas trans industriales (de aceites parcialmente hidrogenados: algunas margarinas duras, bollería industrial, frituras y aperitivos procesados) suben el colesterol LDL y bajan el colesterol HDL. Evitarlas mejora ambos un 5–10 % y reduce el riesgo cardiovascular. En Estados Unidos ya no se pueden añadir a los alimentos desde 2018–2021, pero conviene revisar la etiqueta ("grasa parcialmente hidrogenada") en productos importados o antiguos.

La fibra soluble y viscosa (avena y salvado de avena, cebada, legumbres, manzana, cítricos, zanahoria) atrapa parte del colesterol y de los ácidos biliares en el intestino y baja el colesterol LDL sin cambiar el HDL ni los triglicéridos. Cada gramo diario de fibra soluble baja el LDL unos 2 mg/dl; 3 g diarios de fibra soluble de avena (unas 3 raciones de 28 g de copos) lo bajan unos 5 mg/dl, y unos 3,5 g diarios de betaglucano de avena, unos 7 mg/dl. Añadir 5–10 g de fibra soluble al día puede reducir el LDL un 3–5 %; la ESC/EAS aconseja 25–40 g de fibra total diaria, de ellos 7–13 g soluble. Como referencia, los copos de avena crudos tienen 10,1 g de fibra por 100 g.

Reducir el azúcar añadido, los refrescos, zumos y bollería, y los cereales refinados baja sobre todo los triglicéridos. Tomar más azúcar subió en ensayos los triglicéridos unos 0,11 mmol/l (unos 10 mg/dl), el colesterol total 0,16 mmol/l y el LDL 0,12 mmol/l, con independencia del peso. Tomar fructosa en cantidades altas (15–20 % de las calorías) puede subir los triglicéridos un 30–40 %. La ESC/EAS aconseja que el azúcar añadido no pase del 10 % de las calorías, y menos aún si los triglicéridos están altos o hay que perder peso.

Cambiar la grasa saturada (mantequilla, nata, quesos curados, embutidos, carnes grasas, bollería, aceites de coco y palma) por grasas insaturadas (aceite de oliva y otros aceites vegetales líquidos, frutos secos, semillas, pescado) baja el colesterol LDL. Bajar la grasa saturada a menos del 7 % de las calorías puede reducir el LDL un 8–10 %, y mantener la reducción al menos 2 años disminuye un 17 % los eventos cardiovasculares. Como referencia, 100 g de mantequilla llevan 51 g de grasa saturada y 100 g de aceite de oliva, 14 g (con 73 g de grasa monoinsaturada).

Usar aceite de oliva virgen extra como grasa principal, en lugar de mantequilla, manteca o aceites de coco y palma, ayuda a bajar el colesterol LDL por la sustitución de grasa saturada por monoinsaturada. Dentro de una dieta mediterránea, mejoró el cociente colesterol total/HDL a los 3 meses y redujo un 31 % los eventos cardiovasculares en unos 5 años en personas con alto riesgo. El aceite de oliva tiene un 73 % de grasa monoinsaturada y un 14 % de saturada; aporta 884 kcal por 100 g.

La dieta DASH (rica en fruta, verdura y lácteos desnatados, con poca grasa saturada, grasa total y colesterol) bajó en 8 semanas el colesterol total unos 14 mg/dl y el colesterol LDL unos 11 mg/dl, sin cambiar el peso; los triglicéridos no cambiaron y el HDL bajó unos 4 mg/dl. La bajada del LDL fue mayor en hombres. Además baja la tensión arterial.

Tomar un puñado diario de frutos secos naturales sin sal (unos 28–30 g de nueces, almendras, avellanas, pistachos, anacardos...) baja el colesterol LDL unos 5 mg/dl, la apoB unos 4 mg/dl y los triglicéridos unos 2 mg/dl; el efecto es mayor con 60 g o más al día, sin diferencias claras entre tipos. Son muy calóricos (100 g de nueces aportan 654 kcal), así que conviene que sustituyan a otros alimentos y no se sumen.

Tomar alrededor de una ración diaria de legumbres (unos 130 g cocidos de lentejas, garbanzos, alubias o guisantes) baja el colesterol LDL unos 0,17 mmol/l (alrededor de 6–7 mg/dl, un 5 % aproximadamente). Aportan fibra soluble y proteína vegetal y sirven para sustituir carnes grasas. 100 g de lentejas cocidas tienen 7,9 g de fibra.

El colesterol de los alimentos (yema de huevo, vísceras, marisco, lácteos enteros) sube el colesterol LDL menos que la grasa saturada, y el efecto varía entre personas. Bajarlo a menos de 200 mg al día puede reducir el LDL un 3–5 %, y la ESC/EAS aconseja no pasar de 300 mg diarios si el colesterol está alto. Más que contar miligramos, conviene seguir un patrón mediterráneo o DASH, que ya lleva poco colesterol. Un huevo entero tiene unos 372 mg de colesterol por 100 g (aproximadamente 185 mg en un huevo de 50 g, todo en la yema).

Comer pescado azul (salmón, sardina, caballa, atún, boquerón) unas dos veces por semana se asocia a menos muertes cardiovasculares e ictus y es una buena forma de sustituir carnes ricas en grasa saturada. Con las cantidades de una dieta normal apenas cambia el colesterol LDL o los triglicéridos; las bajadas de triglicéridos de alrededor del 30 % requieren 2–3 g diarios de omega-3 en preparados farmacológicos. Como referencia, 100 g de salmón de piscifactoría cocinado aportan unos 2,1 g de EPA+DHA y 100 g de sardinas en aceite, alrededor de 1 g.

Tomar alimentos de soja (tofu, bebida de soja, edamame, soja en grano) en lugar de proteína animal puede bajar ligeramente el colesterol LDL: con unos 25 g diarios de proteína de soja durante unas 6 semanas, la bajada media fue de unos 5 mg/dl (3–4 %). El beneficio parece venir sobre todo de sustituir carne y lácteos grasos, y no todos los organismos lo dan por demostrado. 100 g de tofu firme aportan 17 g de proteína.

El ácido bempedoico es un comprimido diario que frena la fabricación de colesterol en el hígado en un paso anterior al de las estatinas. Como solo se activa en el hígado y no en el músculo, está pensado sobre todo para quien no tolera las estatinas. Baja el colesterol LDL alrededor de un 20 % y, en un gran ensayo con personas que no podían tomar estatinas, redujo los infartos, ictus y revascularizaciones. Puede subir el ácido úrico y provocar gota.

Las estatinas frenan en el hígado la enzima que fabrica el colesterol. Al tener menos colesterol dentro, el hígado capta más partículas de colesterol LDL de la sangre y las elimina. Según la dosis, la atorvastatina baja el LDL entre un 41 % y un 61 %, y también reduce algo los triglicéridos. En grandes ensayos han reducido infartos, ictus y revascularizaciones, y la simvastatina redujo además la mortalidad total en personas de alto riesgo. Son el tratamiento de base de la dislipidemia y de la prevención del riesgo cardiovascular, siempre junto a la dieta.

La ezetimiba bloquea en el intestino la proteína que absorbe el colesterol de la comida y de la bilis, de modo que llega menos colesterol al hígado y este retira más colesterol LDL de la sangre. Su efecto se suma al de las estatinas, que actúan sobre la fabricación del colesterol. Se usa sobre todo añadida a una estatina cuando no se alcanza el objetivo, o sola si no se toleran. Tras un infarto o una angina inestable, añadirla a simvastatina redujo algo más los eventos cardiovasculares que la estatina sola, sin cambiar la mortalidad total.

Los fibratos, como el fenofibrato, activan en el hígado un interruptor (PPAR-alfa) que acelera la eliminación de las grasas ricas en triglicéridos. Bajan los triglicéridos entre un 40 % y un 55 %, suben el colesterol HDL entre un 10 % y un 30 % y reducen algo el colesterol LDL. Se usan sobre todo cuando los triglicéridos están muy altos, para prevenir la pancreatitis, o en la hiperlipidemia mixta. No han demostrado alargar la vida y, añadidos a una estatina en diabetes tipo 2, no redujeron los eventos cardiovasculares en conjunto.

El icosapento de etilo es un omega-3 purificado (solo EPA) que se toma como medicamento en dosis altas, 4 cápsulas al día. No es un suplemento: está autorizado para personas que ya toman una estatina, tienen el riesgo cardiovascular alto (enfermedad cardiovascular o diabetes con otro factor de riesgo) y los triglicéridos por encima de 150 mg/dl. En un gran ensayo redujo un 25 % los eventos cardiovasculares y bajó la muerte cardiovascular. A cambio aumenta algo el riesgo de fibrilación auricular y de sangrado.

El inclisirán es un ARN de interferencia que entra en las células del hígado y corta el mensaje genético con el que se fabrica la proteína PCSK9. Con menos PCSK9, el hígado conserva más receptores y retira más colesterol LDL de la sangre: el LDL baja alrededor de la mitad. Se inyecta bajo la piel al inicio, a los 3 meses y luego cada 6 meses. Se usa con estatina cuando esta no basta, o sin ella si no se tolera. Aún no hay resultados publicados en su ficha sobre infartos o ictus.

Evolocumab y alirocumab son anticuerpos que se inyectan bajo la piel cada 2 o 4 semanas. Atrapan la proteína PCSK9, que normalmente destruye los receptores que el hígado usa para retirar el colesterol LDL; así quedan más receptores y el LDL baja mucho, alrededor de la mitad o más, y a menudo hasta valores muy bajos. Se añaden a una estatina cuando no basta o se usan si las estatinas no se toleran. En grandes ensayos redujeron infartos e ictus en personas con enfermedad cardiovascular previa y, con evolocumab, también en personas de alto riesgo sin infarto ni ictus previos.

El colesevelam y otras resinas no se absorben: atrapan en el intestino los ácidos biliares, que el hígado fabrica a partir del colesterol. Para reponerlos, el hígado gasta más colesterol y retira más colesterol LDL de la sangre, que baja entre un 15 % y un 18 %. Se usan con una estatina cuando esta no basta, o solas si la estatina no se tolera. Pueden subir los triglicéridos, causar estreñimiento y reducir la absorción de otros medicamentos.

Los suplementos de EPA y DHA (aceite de pescado o de algas) bajan los triglicéridos alrededor de un 15 %, y más cuanto mayor es la dosis y más altos están al empezar. No mejoran el colesterol LDL ni el colesterol HDL, y su efecto sobre infartos y muertes cardiovasculares es pequeño. Las versiones de receta a dosis altas (4 g al día) son medicamentos distintos y no deben confundirse con los suplementos.

Los esteroles y estanoles vegetales, tomados con las comidas, dificultan la absorción del colesterol y bajan de forma moderada el colesterol total y el colesterol LDL. Las pruebas son más abundantes para los alimentos enriquecidos que para los suplementos, aunque en los metaanálisis el efecto de ambos es parecido. No sustituyen a los fármacos cuando están indicados.

Los suplementos de ajo pueden bajar un poco el colesterol total y el colesterol LDL en personas con el colesterol algo alto, sobre todo si se toman más de dos meses. El efecto es modesto, mucho menor que el de los fármacos, y no es igual de constante en todos los estudios.

La levadura roja de arroz con cantidades importantes de monacolina K baja el colesterol total y el colesterol LDL, porque actúa como una estatina (lovastatina). Por eso también tiene sus mismos riesgos e interacciones. No se sabe si los productos con poca o ninguna monacolina sirven de algo, y el consumidor no puede saber cuánta lleva el que compra.

La cáscara de psyllium es una fibra soluble que, tomada a diario (7 g o más de fibra soluble al día según la FDA) junto a una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, ayuda a bajar el colesterol total y el colesterol LDL. Debe tomarse siempre con abundante líquido.

La berberina, presente en plantas como el agracejo o el sello de oro, podría mejorar las grasas de la sangre en personas con diabetes tipo 2, sobre todo como complemento del tratamiento, pero la calidad de los estudios es limitada y no se ha comprobado de forma sólida en la dislipidemia en general.

El ácido nicotínico a dosis farmacológicas sube el colesterol HDL y baja el colesterol LDL, los triglicéridos y la lipoproteína (a), pero añadido a una estatina no reduce infartos, ictus ni muertes y aumenta los efectos adversos. La nicotinamida no tiene este efecto sobre los lípidos. A esas dosis solo debe tomarse con control médico.

La coenzima Q10 se toma a menudo para evitar los dolores musculares de las estatinas, pero en conjunto los estudios no muestran que los reduzca. No es un tratamiento para bajar el colesterol.

Algunos estudios, todos hechos en China, sugieren que añadir acupuntura a una estatina podría bajar algo más el colesterol LDL y los triglicéridos que la estatina sola, pero son estudios con sesgos y sin acupuntura simulada como control, así que el efecto no está confirmado. No sustituye a la dieta ni a la medicación.

Algunas fórmulas de hierbas chinas podrían bajar algo el colesterol, pero cada preparado es distinto, los estudios son de baja calidad y ninguno ha medido si previenen infartos. Se han encontrado productos contaminados o adulterados, y algunas hierbas pueden interaccionar con los fármacos para el colesterol, por lo que hay que avisar al médico. Nunca deben sustituir el tratamiento.

La corteza de arjuna se usa desde hace siglos en la medicina ayurvédica para el corazón y el colesterol. Algunos estudios pequeños, hechos en otras enfermedades, han visto bajar el colesterol o los triglicéridos o subir el colesterol HDL, pero los resultados no coinciden y faltan ensayos en personas con dislipidemia. Su seguridad a largo plazo no está aclarada.

Las semillas de fenogreco podrían mejorar un poco los lípidos (bajar algo el colesterol LDL y los triglicéridos y subir el colesterol HDL), sobre todo en personas con diabetes tipo 2, pero los estudios son pequeños y de calidad limitada. Puede causar molestias digestivas y no debe tomarse en el embarazo en cantidades mayores que las de la comida.

El guggul es una resina usada en la medicina ayurvédica para bajar el colesterol. Los ensayos controlados con placebo más rigurosos no han visto que baje el colesterol LDL (en uno incluso subió un poco), y en varios causó erupciones en la piel. No se recomienda como tratamiento del colesterol alto.

No hay ningún estudio que haya probado las flores de Bach en la dislipidemia, y los ensayos hechos para otros problemas no muestran que funcionen mejor que un placebo.

No hay pruebas fiables de que la homeopatía sirva para ningún problema de salud ni de que mejore el colesterol o los triglicéridos. Usarla en lugar del tratamiento puede ser peligroso, porque el colesterol alto no tratado aumenta el riesgo cardiovascular.

Hacer al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (caminar rápido, bicicleta, nadar, correr) mejora todo el perfil de lípidos, aunque de forma modesta: de media baja el colesterol LDL unos 7 mg/dl y los triglicéridos unos 8 mg/dl y sube el colesterol HDL unos 2–2,5 mg/dl. El efecto sobre el HDL aparece a partir de unos 120 minutos semanales y crece con sesiones más largas (unos 1,4 mg/dl más por cada 10 minutos extra por sesión). Caminar rápido 25–30 km a la semana puede subir el HDL 3–6 mg/dl. Combinar aeróbico y fuerza parece lo más eficaz.

Hacer ejercicios de fuerza (pesas, máquinas, bandas elásticas o el propio peso del cuerpo) que trabajen brazos, tronco y piernas al menos 2 días por semana, como complemento del aeróbico, baja de media el colesterol LDL unos 6 mg/dl (alrededor del 5 %), el colesterol no HDL unos 9 mg/dl y los triglicéridos unos 8 mg/dl (6 %); a diferencia del aeróbico, apenas cambia el HDL.

En personas con sobrepeso u obesidad, perder incluso un 3–5 % del peso baja el colesterol LDL y sube el HDL, y un 5–10 % mejora claramente los triglicéridos. Perder unos 4,5 kg puede reducir el LDL un 5–8 %. Una vez estabilizado el nuevo peso, el HDL sube alrededor de 0,01 mmol/l (0,4 mg/dl) por cada kilo perdido; mientras se está adelgazando puede bajar ligeramente. Lo más eficaz es combinar un déficit de 300–500 kcal diarias con ejercicio.

Se aconseja que los adultos duerman de 7 a 9 horas por noche, el rango que la AHA considera óptimo para la salud cardiovascular. Dormir bien se asocia a un colesterol LDL algo más bajo, pero no está demostrado que alargar el sueño mejore los lípidos: un análisis de estudios de seguimiento no encontró más dislipidemia en quien dormía poco o mucho.

Dejar de fumar sube el colesterol HDL alrededor de 0,1 mmol/l (unos 4 mg/dl) sin cambiar de forma clara el LDL ni los triglicéridos, siempre que no se gane peso. Su gran beneficio es reducir el riesgo cardiovascular global, que en la dislipidemia se suma al del colesterol alto. Combinar apoyo conductual y medicación aumenta las probabilidades de conseguirlo.

El alcohol es uno de los factores que más suben los triglicéridos, sobre todo en quien ya los tiene altos; reducirlo los baja más de un 10 %. Con triglicéridos entre 150 y 499 mg/dl se aconseja beber lo mínimo, y con 500 mg/dl o más no beber nada, por el riesgo de pancreatitis. Beber más de 2 bebidas al día en hombres o 1 en mujeres, o los atracones, también suben el colesterol total. La ESC/EAS solo da por aceptable un consumo moderado (unos 10 g de alcohol al día) en quien ya bebe y tiene los triglicéridos normales; no es un motivo para empezar a beber ni una forma de subir el HDL.

El taichí, una práctica suave que combina movimiento, respiración y concentración, puede bajar un poco los triglicéridos y subir algo el colesterol HDL, y en personas con hipertensión también se ha visto bajar el colesterol LDL. Los cambios son pequeños, pero es una actividad segura y útil para quien no puede hacer ejercicio intenso.

Practicar yoga de forma regular puede mejorar un poco el perfil de lípidos (en los estudios, el colesterol LDL bajó de media unos 7–8 mg/dL), además de la presión arterial y el peso. El efecto es modesto: es un complemento de la dieta, el ejercicio aeróbico y, cuando hace falta, la medicación, no un sustituto.