Doctor In Your Pocket

Son inhaladores de uso diario que abren los bronquios durante 12 a 24 horas: los LAMA (como el tiotropio) bloquean la señal que estrecha la vía aérea y los LABA (como el olodaterol o el salmeterol) relajan su músculo. Son la base del tratamiento de la EPOC: alivian la falta de aire, mejoran la capacidad para hacer esfuerzos y la calidad de vida, y reducen las exacerbaciones; los LAMA las previenen algo mejor que los LABA. No sirven para una crisis: para eso se usa un broncodilatador de acción corta.

Además de antidepresivo, el bupropión está autorizado para ayudar a dejar de fumar: reduce las ganas de fumar y los síntomas de abstinencia. En fumadores con EPOC duplicó aproximadamente la probabilidad de dejarlo frente a placebo. Se empieza mientras aún se fuma y se fija una fecha para dejarlo en las dos primeras semanas. No se puede usar si hay riesgo de convulsiones.

Consiste en extirpar quirúrgicamente las zonas más destruidas del pulmón para que el resto respire mejor. En personas con enfisema grave localizado sobre todo en la parte alta de los pulmones y con poca capacidad de ejercicio después de la rehabilitación respiratoria, alarga la vida y mejora el esfuerzo, el ahogo y la calidad de vida. En otros perfiles no aporta supervivencia y, en los de alto riesgo, la empeora, por lo que la selección la hace un equipo especializado.

Combina en un solo inhalador un LAMA y un LABA, que abren los bronquios por dos vías distintas. Mejora más la función pulmonar y los síntomas que cualquiera de los dos por separado y, según GOLD, es el tratamiento de partida preferido para la mayoría de las personas con EPOC sintomática o con exacerbaciones. Usar un único inhalador facilita cumplir el tratamiento.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 2 semanas y frena la inflamación de tipo 2 (la que se acompaña de eosinófilos altos). Está indicado para un grupo pequeño: personas con EPOC y bronquitis crónica que siguen teniendo exacerbaciones con la triple terapia y con eosinófilos en sangre de 300 células/µl o más. En ese grupo redujo las exacerbaciones alrededor de un tercio y mejoró la función pulmonar. Lo prescribe el especialista y se valora retirarlo si no hay respuesta al año.

Es un fármaco nuevo que se inhala con nebulizador dos veces al día y combina un efecto broncodilatador y antiinflamatorio (inhibe las enzimas PDE3 y PDE4). En los ensayos mejoró la función pulmonar y la falta de aire en personas con EPOC sintomática, con o sin otros inhaladores. Solo está disponible en Estados Unidos; en España y el resto de la UE no está autorizado.

En personas con EPOC cuyo oxígeno en sangre está muy bajo en reposo (PaO2 de 55 mmHg o menos, o saturación del 88 % o menos, o hasta 60 mmHg si hay afectación del corazón o exceso de glóbulos rojos), respirar oxígeno en casa al menos 15 horas al día alarga la vida. Se revisa a los 60–90 días para confirmar que sigue haciendo falta. En cambio, si la bajada de oxígeno es solo moderada o aparece solo al caminar, el oxígeno de larga duración no alarga la vida ni reduce los ingresos.

La rehabilitación respiratoria es un programa supervisado de al menos 6–8 semanas (lo habitual son 8–12), con ejercicio físico de resistencia y de fuerza al menos dos veces por semana, educación sobre la enfermedad y apoyo para cambiar hábitos. Es el tratamiento que más mejora la falta de aire, la fatiga, el ánimo y la sensación de control sobre la EPOC: de media se caminan unos 44 metros más en 6 minutos y la calidad de vida mejora más que el mínimo que el paciente nota. Iniciada en las 4 semanas siguientes a un ingreso por exacerbación, mejora la calidad de vida y añade unos 62 metros en la prueba de 6 minutos, y puede reducir los reingresos (alrededor de la mitad menos en los ensayos, con resultados variables). También reduce la ansiedad y la depresión. Sirve en todos los grados de gravedad y puede hacerse en el hospital, en centros de la comunidad, en casa o por telerrehabilitación. Si no la han ofrecido, conviene pedir la derivación.

Es un comprimido diario antiinflamatorio (no abre los bronquios) para un grupo concreto: EPOC grave (FEV1 por debajo del 50 %) con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes pese a los inhaladores. Reduce algo las exacerbaciones: por cada 100 personas tratadas, unas 5 más se libran de ellas. Muchas personas lo dejan por diarrea, náuseas o pérdida de peso, y puede afectar al estado de ánimo.

La nicotina en parches, chicles, comprimidos para chupar o espray aporta la nicotina sin el humo y alivia el síndrome de abstinencia mientras se deja el tabaco. En fumadores con EPOC aumenta claramente la probabilidad de dejarlo, sobre todo combinada con apoyo profesional. El parche se usa unas 12 semanas, bajando la dosis de forma progresiva.

Añade un corticoide inhalado a la doble broncodilatación, en un solo inhalador. Está indicada cuando, pese a dos broncodilatadores, siguen apareciendo exacerbaciones, sobre todo si los eosinófilos en sangre son altos (a partir de 100 células/µl empieza a haber beneficio y es mayor desde 300). Reduce las exacerbaciones y en dos grandes ensayos se asoció a menor mortalidad, pero aumenta el riesgo de neumonía, por lo que no se recomienda si no hay exacerbaciones ni eosinófilos que lo justifiquen.

El VRS es un virus respiratorio frecuente en invierno que en personas mayores o con EPOC puede provocar exacerbaciones, neumonías e ingresos. Una sola dosis de vacuna protege durante al menos dos temporadas: en el ensayo de registro de Arexvy en mayores de 60 años, la eficacia frente a la enfermedad respiratoria baja fue del 67 % a lo largo de dos temporadas. Se aplica según las recomendaciones oficiales.

Dejar de fumar es lo que más cambia la evolución de la EPOC. La vareniclina reduce las ganas de fumar y el placer del cigarrillo; se toma 12 semanas fijando una fecha para dejarlo. En fumadores con EPOC triplicó, aproximadamente, la probabilidad de seguir sin fumar al año frente a placebo. Funciona mejor junto con apoyo profesional.

Dejar de fumar es lo más importante que puede hacer una persona con EPOC que fuma: frena la pérdida de función pulmonar, mejora los síntomas diarios y reduce las exacerbaciones. En el Lung Health Study, quienes lo dejaron ganaron de media 47 ml de FEV1 el primer año y después perdieron función pulmonar a la mitad de velocidad que quienes siguieron fumando (31 frente a 62 ml al año), un ritmo parecido al de quien nunca ha fumado; sirve aunque se haya fumado mucho, se tenga edad o la función pulmonar ya esté baja. El programa redujo además la mortalidad total a 14,5 años (8,8 frente a 10,4 muertes por 1.000 personas y año), aunque solo lo dejó 1 de cada 5. Lo más eficaz es combinar apoyo profesional intensivo con fármacos para dejar de fumar (sustitutos de nicotina, vareniclina o bupropión). Incluso 3 minutos de consejo médico ayudan. Las recaídas son frecuentes y no son un fracaso: hay que volver a intentarlo. No hay pruebas de que el cigarrillo electrónico sea eficaz y seguro para dejarlo.