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La carne, el pescado y el marisco aportan hierro hemo, que se absorbe mejor que el de las plantas y apenas se ve afectado por el té, el café o los fitatos; además, comer carne o pescado en la misma comida mejora la absorción del hierro de las verduras y legumbres. En mujeres, la absorción del hierro hemo es de alrededor del 13–20 % con cantidades pequeñas (0,5–15 mg), pero se satura: con 30 mg no se absorbe más que con 15 mg. Hierro por 100 g (USDA): hígado de pollo cocido, 11,6 mg; ostras cocidas, 9,2 mg; mejillones cocidos, 6,7 mg; hígado de ternera a la plancha, 6,2 mg; sardinas en aceite, 2,9 mg; filete de ternera magra guisado, 2,9 mg; carne picada de vacuno a la parrilla, 2,6 mg; huevo cocido, 1,2 mg; pechuga de pollo asada, 1,0 mg. Ayuda a cubrir las necesidades, pero no sustituye al tratamiento con hierro si hay anemia.

Cocinar en ollas de hierro fundido o añadir un lingote de hierro al agua de cocción pasa algo de hierro a la comida, sobre todo en guisos con líquido. En estudios de países con mucha carencia de hierro, la mitad de los estudios con ollas y un tercio de los de lingotes mostraron mejoras en la hemoglobina (entre −0,4 y +1,2 g/dL), con más éxito en niños. Pero en un ensayo en mujeres anémicas de Camboya, cocinar un año con un lingote en forma de pez no subió la hemoglobina (en esa población la anemia se debía poco a la falta de hierro). Puede ser un complemento barato, no un tratamiento.

Comer suficiente hierro ayuda a prevenir la carencia y a mantener las reservas, pero en una anemia ferropénica ya establecida la dieta sola es lenta e insuficiente: en mujeres con carencia de hierro, 12 semanas de dieta rica en hierro subieron la ferritina de 8,9 a 11,0 µg/L (y a 15,2 µg/L seis meses después), frente a 9,0 → 24,8 µg/L con un suplemento. Cuánto hierro se necesita al día (EFSA, ingesta de referencia): hombres y mujeres tras la menopausia, 11 mg; mujeres que menstrúan, 16 mg (también en el embarazo y la lactancia); chicas de 12 a 17 años, 13 mg; chicos de 12 a 17 años y niños de 7 a 11 años, 11 mg; niños de 1 a 6 años, 7 mg. En EE. UU. (NIH) las cifras son algo distintas: 8 mg en hombres, 18 mg en mujeres de 19 a 50 años y 27 mg en el embarazo; quien sigue una dieta vegetariana necesita 1,8 veces más. De una dieta mixta con carne, pescado y vitamina C se aprovecha un 14–18 % del hierro, y de una vegetariana un 5–12 %. Buenas fuentes: carne roja magra, hígado, marisco, pescado, huevos, legumbres, tofu, verduras de hoja verde oscura, frutos secos, pipas de calabaza y pan y cereales enriquecidos.

Las legumbres (lentejas, garbanzos, alubias), el tofu, las espinacas y las pipas de calabaza tienen mucho hierro, pero es hierro no hemo y se absorbe poco: los fitatos de legumbres y cereales integrales lo bloquean (en papillas de cereal integral y legumbre la absorción puede bajar al 2–3 %) y las espinacas llevan además polifenoles. Para aprovecharlo mejor: tomarlas con alimentos ricos en vitamina C o con algo de carne o pescado, y preferir procesos que degradan los fitatos (la fermentación de la masa en el pan, por ejemplo); quitar el 90 % de los fitatos duplica aproximadamente la absorción. Hierro por 100 g cocinado (USDA): pipas de calabaza secas, 8,8 mg; alubias blancas cocidas, 3,7 mg; espinacas hervidas, 3,6 mg; lentejas cocidas, 3,3 mg; garbanzos cocidos, 2,9 mg; tofu firme, 2,7 mg.

El calcio frena la absorción del hierro, tanto hemo como no hemo, cuando se toman juntos: 165 mg de calcio (lo que lleva un vaso pequeño de leche, unos 150 ml, o un trozo de queso) redujeron la absorción del hierro de la comida un 50–60 %. Sin embargo, tomar más calcio durante meses no ha empeorado el estado de hierro, probablemente porque el cuerpo se adapta. Lo razonable en quien tiene carencia de hierro es no tomar el suplemento de calcio (ni un lácteo abundante) a la vez que el comprimido de hierro o la comida principal rica en hierro, sin dejar por ello los lácteos. La leche entera aporta unos 113 mg de calcio por 100 g.

Tomar té o café con la comida reduce el hierro no hemo que se absorbe: el té negro lo bajó un 79–94 % con una comida de pan, y con una comida de hamburguesa el té lo redujo un 64 % y el café un 39 %. También inhiben las infusiones de menta poleo y menta (73–84 %), el cacao (71 %), la verbena (59 %), el tilo (52 %) y la manzanilla (47 %); añadir leche no lo evita. Tomar el té 1 hora después de comer redujo la inhibición a la mitad (del 37 % al 18 %). Con el café, tomarlo 1 hora antes de la comida no afectó a la absorción, pero tomarlo 1 hora después sí, igual que con la comida. En la práctica, para quien tiene carencia de hierro: dejar el té, el café y el cacao para entre horas, lejos de las comidas principales y del comprimido de hierro. En personas con buenas reservas de hierro, beber té no se ha asociado con peor estado de hierro.

La vitamina C ayuda a absorber el hierro no hemo de una comida (el de legumbres, verduras, cereales y huevos) y contrarresta en parte a los inhibidores como los fitatos, el té o el calcio; el efecto crece con la cantidad de vitamina C y es menor si la comida ya lleva carne o pescado. En la dieta habitual el efecto es mucho más pequeño que en las pruebas con una sola comida, y añadir 200 mg de vitamina C en pastilla a cada comprimido de hierro no mejoró la recuperación de la hemoglobina (2,00 frente a 1,84 g/dL en 2 semanas, diferencia no significativa). Como hábito sencillo, acompañar los platos de legumbres o verduras con alimentos ricos en vitamina C. Vitamina C por 100 g (USDA): pimiento rojo crudo, 128 mg; kiwi, 93 mg; brócoli crudo, 89 mg; fresas, 59 mg; naranja, 53 mg.

La lactoferrina es una proteína de la leche que fija el hierro. En ensayos pequeños, sobre todo con embarazadas, la lactoferrina de vaca tomada a diario subió la hemoglobina y la ferritina de forma parecida o algo mayor que el sulfato ferroso y causó menos molestias de estómago; en niños, añadirla al hierro subió un poco la ferritina pero no la hemoglobina. Las pruebas son de poca calidad y no la sitúan como sustituta del tratamiento con hierro que indique el médico. Ojo: en España se vende un medicamento llamado «Lactoferrina 40 mg» que en realidad es hierro proteinsuccinilato, no lactoferrina.

La falta de vitamina A se asocia a más anemia, y en países donde esa carencia es común los suplementos de vitamina A redujeron la anemia en niños y embarazadas (en torno a una cuarta o una tercera parte menos de casos). Pero no tratan la anemia por falta de hierro: en niños no cambiaron la proporción con falta de hierro, y en los países de renta alta la carencia de vitamina A es rara. Tomarla en dosis altas tiene riesgos (malformaciones en el embarazo, daño de hígado), así que no debe usarse para la anemia sin una carencia demostrada.

Dos ensayos pequeños sugieren que la acupuntura podría subir algo la hemoglobina o ayudar a que el hierro oral se absorba mejor en personas con obesidad, pero son estudios preliminares. La acupuntura no aporta hierro y no sustituye al tratamiento ni a buscar la causa de la anemia.

En China se usan fórmulas como Danggui Buxue Tang (astrágalo y angélica china) o comprimidos de Shengxuening, que en realidad contienen hierro (clorofilina de hierro y sodio). En ensayos chinos, sobre todo combinadas con el hierro oral, la hemoglobina subió algo más que con el hierro solo y hubo menos molestias digestivas, pero los estudios son de baja calidad. No sustituyen al tratamiento con hierro ni a buscar la causa de la anemia.

En la India se usan para la anemia preparados como Punarnava Mandura, Dhatri Lauha o Lauha bhasma, que llevan hierro procesado (cenizas de hierro u óxido de hierro) junto con plantas. Algunos han subido la hemoglobina en ensayos pequeños, pero no se sabe si son mejores que las sales de hierro normales y algunos productos ayurvédicos contienen plomo, mercurio o arsénico, que pueden causar o empeorar la anemia.

Los deportes de resistencia (correr, triatlón, ciclismo) hacen perder hierro por el tubo digestivo y por la rotura de glóbulos rojos, y tras cada sesión larga sube durante unas horas la hepcidina, la hormona que frena la absorción de hierro. Entre un 15 % y un 35 % de las deportistas y un 5–11 % de los deportistas tienen carencia de hierro; en deportistas universitarios, un 23 % tenía la ferritina por debajo de 20 µg/L. Quien entrena mucho, sobre todo si es mujer, sigue dieta vegetariana o nota cansancio y bajada de rendimiento, debería pedir un análisis con ferritina y revisar su dieta; no se recomienda tomar hierro sin análisis.