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Es el patrón de alimentación con más pruebas para evitar un infarto o un ictus. Consiste en mucha verdura, fruta, legumbres, cereales integrales, frutos secos y pescado, con aceite de oliva como grasa principal, y poca carne (sobre todo roja y procesada), pocos lácteos grasos y pocos dulces. En personas de 55 a 80 años con alto riesgo pero sin enfermedad, seguirla con aceite de oliva virgen extra o con 30 g diarios de frutos secos redujo un 31 % y un 28 % los eventos cardiovasculares mayores en unos 5 años frente a una dieta baja en grasa; el efecto más claro fue sobre el ictus (de 24 a 14 casos por cada 1.000 personas). En quienes ya tuvieron un infarto u otra enfermedad coronaria también funciona: en CORDIOPREV hubo unos 28 eventos al año por cada 1.000 personas con dieta mediterránea frente a unos 38 con dieta baja en grasa (alrededor de un 25 % menos), sobre todo en hombres; en el estudio de Lyon, tras un primer infarto, las muertes cardiacas e infartos no mortales bajaron de 44 a 14 en unos 4 años. No hace falta perder peso para obtener el beneficio y no se han descrito efectos adversos relevantes.

Las grasas trans industriales (de aceites parcialmente hidrogenados en bollería, frituras y snacks antiguos) suben el colesterol LDL y bajan el HDL; cada 2 % de las calorías en forma de grasas trans se asocia con un 23 % más de riesgo coronario. En la Unión Europea están limitadas desde abril de 2019 a 2 g por cada 100 g de grasa en los alimentos, por lo que hoy su presencia es baja, pero conviene revisar etiquetas de productos importados.

Comer más carne procesada (embutidos, salchichas, bacon, fiambres) se asocia con alrededor de un 7 % más de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y la carne roja sin procesar con un 3 % más. La guía europea aconseja no pasar de 350–500 g de carne roja a la semana y reducir al mínimo la procesada; cambiarla por legumbres, frutos secos, soja o pescado sí mejora el colesterol LDL. Limitar la carne procesada reduce además la sal: el jamón cocido loncheado tiene 814 mg de sodio por 100 g. Con una reducción de 3 raciones semanales, la asociación con menos infartos e ictus es muy pequeña y de baja certeza.

Comer pescado, mejor azul (salmón, sardina, caballa, boquerón), al menos una vez por semana se asocia con un 16 % menos de enfermedad coronaria, y 2 a 4 raciones semanales con un 6 % menos de ictus (un 12 % menos con 5 o más); el riesgo más alto se ve en quienes casi no comen pescado. La guía europea propone 1–2 raciones semanales. Las cápsulas de aceite de pescado no han mostrado el mismo efecto sobre el ictus en ensayos, lo que sugiere que el beneficio viene del alimento completo y de que sustituye a la carne. Por 100 g: salmón de piscifactoría cocinado 0,69 g de EPA y 1,46 g de DHA; sardina en aceite 0,47 g de EPA y 0,51 g de DHA.

Cada bebida azucarada diaria (un refresco) se asocia con un 8 % más de enfermedad cardiovascular y un 8 % más de muerte cardiovascular; en la cohorte de enfermeras estadounidenses, tomar dos al día frente a una al mes se asoció con un 35 % más de enfermedad coronaria. Se recomienda que los azúcares libres (añadidos y los de zumos y miel) no pasen del 10 % de las calorías (unos 50 g al día en una dieta de 2.000 kcal), y la guía europea desaconseja refrescos y zumos de fruta. Un refresco de cola normal tiene unos 10 g de azúcar por 100 ml (unos 33 g por lata). Las bebidas con edulcorantes también se asocian con más riesgo en cohortes, aunque esos datos pueden estar sesgados.

Comer menos sal baja la presión arterial (de media unos 6 mmHg de sistólica en personas con hipertensión y unos 2 mmHg sin ella), y según un metaanálisis recogido por la guía europea, reducir unos 2,5 g de sal al día se asocia con un 20 % menos de eventos cardiovasculares. En Europa se toman unos 9–10 g diarios; el máximo recomendado es 5 g (unos 2 g de sodio) y el ideal, unos 3 g. La forma más eficaz probada es usar un sustituto de sal con potasio (75 % cloruro sódico y 25 % cloruro potásico) para cocinar y aliñar: en personas mayores de 60 años con hipertensión o con un ictus previo bajó un 14 % los ictus, un 13 % los eventos cardiovasculares mayores y un 12 % las muertes en unos 5 años. La mayor parte de la sal está en alimentos elaborados: pan, embutidos, quesos curados, conservas y platos preparados. Por 100 g: pan blanco de molde 490 mg de sodio; jamón cocido loncheado 814 mg; parmesano 1.180 mg; alubias cocidas sin sal 6 mg frente a 242 mg con sal. Quien tenga enfermedad renal o tome fármacos que retienen potasio debe consultar antes de usar sal con potasio.

Cambiar mantequilla, carnes grasas, embutidos y lácteos enteros por aceite de oliva, aceites vegetales, frutos secos y pescado reduce los eventos cardiovasculares. Al sustituir un 5 % de las calorías de grasa saturada, el riesgo coronario baja alrededor de un 25 % si se cambia por grasa poliinsaturada, un 15 % por monoinsaturada y un 9 % por cereales integrales; cambiarla por azúcares refinados no aporta beneficio. En los ensayos, reducir la grasa saturada evitó un evento por cada 56 personas tratadas unos 4 años en prevención primaria (53 en secundaria). Objetivo: menos del 10 % de las calorías como grasa saturada. Por 100 g: mantequilla 51,4 g de grasa saturada; aceite de oliva 13,8 g de saturada y 73 g de monoinsaturada.

La aspirina a dosis bajas es un antiagregante: frena las plaquetas e impide que se forme un coágulo sobre una placa de ateroma. En quien ya ha tenido un infarto, una angina o un ictus isquémico (prevención secundaria) reduce cerca de una quinta parte los nuevos infartos e ictus, y su beneficio supera claramente el riesgo de sangrado. En personas sanas (prevención primaria) el beneficio es pequeño y se iguala con el aumento de hemorragias digestivas y cerebrales, sobre todo en mayores: no debe tomarse por cuenta propia para «prevenir» si no se ha tenido un evento.

Los agonistas GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) imitan una hormona intestinal que reduce el apetito y el azúcar. En personas con enfermedad cardiovascular y sobrepeso u obesidad sin diabetes, la semaglutida semanal redujo un 20 % la combinación de muerte cardiovascular, infarto e ictus; en diabetes tipo 2 de alto riesgo la redujo un 26 %. Se recomiendan en quien ya tiene enfermedad coronaria y diabetes, y pueden considerarse si hay sobrepeso sin diabetes.

El acenocumarol (Sintrom) y la warfarina son anticoagulantes clásicos que bloquean la vitamina K que necesita el hígado para fabricar factores de la coagulación. En la fibrilación auricular reducen el ictus en casi dos tercios frente a no tratar. Su dosis se ajusta con análisis frecuentes (INR, objetivo 2–3) y tienen muchas interacciones con medicamentos y alimentos. Son el anticoagulante de elección en las válvulas cardiacas mecánicas; en el resto, la guía europea prefiere los anticoagulantes directos y aconseja cambiar si el INR no se mantiene en rango.

En la fibrilación auricular se forman coágulos dentro del corazón que pueden viajar al cerebro y causar un ictus. Estos anticoagulantes frenan directamente un factor de la coagulación (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) o la trombina (dabigatrán). Frente a la warfarina previenen al menos igual el ictus y la embolia, con la mitad de hemorragias cerebrales y algo menos de mortalidad; el apixabán redujo el ictus o la embolia un 21 % y las hemorragias mayores un 31 % frente a la warfarina. No necesitan controles de INR, pero no sirven en portadores de válvulas mecánicas ni en la estenosis mitral moderada o grave.

Los betabloqueantes frenan el corazón y bajan su consumo de oxígeno. Tras un infarto que ha dejado el corazón debilitado (fracción de eyección de 40 % o menos) reducen la mortalidad y son tratamiento de base. Cuando el corazón bombea bien, su beneficio es dudoso: dos grandes ensayos recientes (5.020 y 8.505 pacientes) no encontraron menos muertes ni reinfartos, mientras que otro (5.574 pacientes) encontró algo menos de reinfartos y un metaanálisis halló beneficio con la fracción ligeramente reducida. Nunca se deben suspender de golpe: la retirada brusca puede empeorar la angina.

La colchicina, un antiinflamatorio antiguo para la gota, a dosis muy bajas (0,5 mg al día) calma la inflamación de la placa de ateroma. En la enfermedad coronaria estable redujo un 31 % la combinación de muerte cardiovascular, infarto, ictus isquémico o revascularización, y tras un infarto reciente otro ensayo mostró un 23 % menos de eventos; pero un tercer ensayo más grande, que la empezó en los días siguientes al infarto, no encontró beneficio. Produce diarrea y dolores musculares con cierta frecuencia y tiene interacciones peligrosas. En España no está autorizada para esta indicación.

Las estatinas bajan el colesterol LDL, el que se deposita en las arterias y forma la placa de ateroma, y estabilizan esa placa. Son la base de la prevención del infarto y del ictus: en personas de alto riesgo sin eventos previos la atorvastatina redujo el infarto un 36 % y, en diabéticos, el ictus casi a la mitad; en personas con enfermedad coronaria, otra arteria dañada o diabetes, la simvastatina redujo un 25 % el ictus, un 27 % los eventos coronarios mayores y la mortalidad total. Tras un infarto se empiezan cuanto antes a dosis altas.

La ezetimiba reduce la absorción del colesterol en el intestino y baja el colesterol LDL un poco más que la estatina sola. Tras un síndrome coronario agudo, sumarla a la simvastatina redujo de forma modesta (un 6,4 % relativo, unos 2 puntos en 7 años) la combinación de muerte cardiovascular, eventos coronarios mayores e ictus, sin cambiar la mortalidad total. Se añade cuando con la estatina a la dosis máxima tolerada no se alcanza el objetivo de LDL.

Los IECA (ramipril, enalapril…) y los ARA-II (losartán…) bloquean la angiotensina, bajan la tensión y protegen corazón, arterias y riñón. En más de 9.200 personas de alto riesgo, el ramipril redujo el infarto un 20 %, el ictus un 32 % y la muerte cardiovascular un 26 % frente a placebo, y tras un infarto con insuficiencia cardiaca redujo la mortalidad un 27 %. Se recomiendan sobre todo si además hay hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal. No deben combinarse un IECA y un ARA-II entre sí.

Son anticuerpos en inyección cada 2–4 semanas que permiten al hígado retirar mucho más colesterol LDL de la sangre; añadidos a la estatina lo bajan a cifras muy bajas. En personas con enfermedad aterosclerótica el evolocumab redujo un 20 % la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus, y el alirocumab redujo los eventos cardiovasculares mayores tras un síndrome coronario agudo; en ninguno de los dos ensayos principales bajó de forma clara la mortalidad total. Se reservan para quien no llega al objetivo con estatina y ezetimiba.

Son antiagregantes más potentes que la aspirina. Tras un infarto o un síndrome coronario agudo se toman junto a la aspirina (doble antiagregación), normalmente 12 meses: el clopidogrel redujo un 20 % la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus frente a la aspirina sola, y el prasugrel y el ticagrelor reducen algo más los eventos que el clopidogrel a costa de más sangrado. Tras un ictus menor o un AIT de alto riesgo, la combinación corta de clopidogrel y aspirina redujo un tercio los nuevos ictus a los 90 días. El clopidogrel solo es una alternativa a la aspirina en la prevención secundaria.

Los iSGLT2 hacen que el riñón elimine azúcar por la orina. En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, la empagliflozina redujo un 14 % la combinación de muerte cardiovascular, infarto o ictus, pero casi todo el beneficio vino de un 38 % menos de muertes cardiovasculares y de menos ingresos por insuficiencia cardiaca: el infarto y el ictus no bajaron de forma clara. Por eso protegen sobre todo al corazón que falla y al riñón.

Tras un infarto, una angina, un cateterismo con stent o una cirugía de bypass, participar en un programa de rehabilitación cardiaca supervisado (ejercicio pautado, educación, control de factores de riesgo, consejo sobre dieta, ayuda para dejar de fumar y apoyo psicológico y laboral) reduce nuevos infartos un 28 % en el primer año (hay que tratar a unas 75 personas para evitar uno), reduce un 42 % los ingresos hospitalarios y, con más de 3 años de seguimiento, reduce un 42 % la mortalidad cardiovascular y un 33 % los infartos. También mejora algo la calidad de vida y los síntomas de ansiedad y depresión, y suele ser coste-efectiva. Puede hacerse en el hospital o, para facilitar la participación, en casa o con telemedicina. Si no se lo han ofrecido tras el alta, conviene pedir la derivación.

En el ictus causado por un coágulo que tapa una arteria grande del cerebro, sacar el coágulo con un catéter en las primeras horas aumenta mucho la probabilidad de quedar sin secuelas importantes y de sobrevivir. Por eso, ante síntomas de ictus hay que llamar enseguida al 112: el tiempo es decisivo.

Hacer al menos 150–300 minutos a la semana de actividad aeróbica moderada (caminar rápido a 4,8–6,5 km/h, bicicleta suave, bailar, nadar tranquilo; se respira más rápido pero se puede hablar) o 75–150 minutos de actividad vigorosa (correr, bicicleta a más de 15 km/h, nadar largos) reduce la enfermedad y la muerte cardiovascular. Las personas muy activas tienen alrededor de un 25 % menos de cardiopatía isquémica y un 26 % menos de ictus isquémico que las poco activas. El mayor beneficio se consigue al pasar de nada a algo: cualquier cantidad cuenta, incluso en ratos de menos de 10 minutos. Quien no pueda llegar a los 150 minutos debe moverse tanto como le permitan su salud y su capacidad, y quien está sedentario debe aumentar poco a poco.

Hacer ejercicios de fuerza (pesas, bandas elásticas, máquinas o el propio peso corporal) al menos 2 días a la semana, además del ejercicio aeróbico, se asocia con un 10–17 % menos de enfermedad cardiovascular y de mortalidad. El máximo beneficio aparece con unos 30–60 minutos semanales; más volumen no parece añadir ventaja. Pauta orientativa: 8–10 ejercicios que trabajen los grandes grupos musculares, 1 a 3 series de 8–12 repeticiones con un 60–80 % del peso máximo que se puede levantar una vez; las personas mayores o no entrenadas deben empezar con una serie de 10–15 repeticiones con un 40–50 % de ese máximo y añadir ejercicios de equilibrio para prevenir caídas.

En personas con sobrepeso u obesidad, perder un 5–10 % del peso mejora la tensión, el colesterol y el azúcar en sangre, que son causas directas de infarto e ictus, y se asocia con menos mortalidad prematura. Sin embargo, en adultos con diabetes tipo 2, una intervención intensiva para adelgazar (un 8,6 % del peso al año y un 6 % al final) no redujo los eventos cardiovasculares en casi 10 años (1,83 frente a 1,92 eventos por 100 personas-año). Lo que más importa a largo plazo es que la dieta sea saludable (mediterránea, poca grasa saturada, mucha fibra), no solo que baje el peso. En personas mayores frágiles se prioriza mantener la masa muscular más que adelgazar.

Pasar mucho tiempo sentado se asocia con más enfermedad crónica y más mortalidad, también cardiovascular. Se recomienda sustituir tiempo sentado por actividad, aunque sea ligera (caminar despacio, tareas de casa): en adultos muy sedentarios, incluso 15 minutos diarios de actividad ligera probablemente ayudan. Es un complemento, no un sustituto, de los 150 minutos semanales de actividad moderada.

Dejar de fumar es probablemente la medida preventiva más eficaz de todas: reduce mucho los infartos (incluidos los repetidos) y la mortalidad. Tras un infarto u otra enfermedad coronaria, quien deja de fumar tiene alrededor de un 36 % menos de riesgo de morir que quien sigue fumando, a cualquier edad, en ambos sexos y tras cualquier tipo de evento. Incluso quien fumaba más de 20 cigarrillos al día reduce su riesgo en 5 años, aunque sigue algo elevado. Reducir el número de cigarrillos no basta: hasta fumar poco aumenta el riesgo de infarto. Suele ganarse una media de 5 kg, pero el beneficio supera con creces ese aumento. Lo más eficaz es combinar apoyo profesional con fármacos para dejar de fumar (sustitutos de nicotina, vareniclina, bupropión). También hay que evitar el humo ajeno.

Por encima de unos 100 g de alcohol puro a la semana (según el país, entre 7 y 12 consumiciones estándar de 8–14 g) la esperanza de vida baja: unos 6 meses menos a los 40 años con 100–200 g semanales, 1–2 años con 200–350 g y 4–5 años con más de 350 g. El riesgo de ictus sube alrededor de un 14 % por cada 100 g semanales más, igual que el de insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiovasculares, sin un umbral seguro por debajo. El alcohol se asocia con algo menos de infarto, pero los estudios genéticos no confirman que beber moderadamente proteja: el menor riesgo se ve en quien no bebe. El límite es el mismo para hombres y mujeres. No se recomienda empezar a beber para proteger el corazón.