Doctor In Your Pocket

Es un anticuerpo que se une al receptor de la interleucina 5 en los eosinófilos y hace que el sistema inmune los elimine casi por completo en 24 horas. Se inyecta bajo la piel cada 4 semanas las tres primeras dosis y después cada 8. En adultos con asma grave eosinofílica redujo entre un 28 % y un 51 % las crisis y, en quien dependía del corticoide oral, permitió reducir su dosis a la cuarta parte de media.

El salbutamol (y la terbutalina) abre los bronquios en pocos minutos y su efecto dura 4–6 horas: es el inhalador de rescate clásico para la tos, los pitos o el ahogo, y también se usa antes del ejercicio. Pero no trata la inflamación: usarlo solo, sin corticoide inhalado, deja el asma sin tratar y aumenta el riesgo de crisis graves y de muerte. Necesitarlo más de dos veces por semana, o gastar 3 o más inhaladores al año, indica que el asma no está controlada y hay que revisar el tratamiento.

Es un inhalador que lleva a la vez un corticoide (budesonida o beclometasona) y formoterol, un broncodilatador que actúa en 1–3 minutos. Usado como inhalador de rescate, cada vez que se alivia un síntoma se recibe también antiinflamatorio. En el asma leve, usado solo cuando hace falta, reduce alrededor de la mitad las crisis que necesitan corticoides orales frente al salbutamol solo; en el asma moderada se toma además a diario como mantenimiento (pauta MART) y reduce las crisis graves frente a otras combinaciones con salbutamol de rescate. GINA lo considera hoy la opción preferida en adultos y adolescentes. Si se necesitan más de 8 inhalaciones al día hay que consultar.

Une en un inhalador un corticoide y un broncodilatador de acción larga (LABA: salmeterol, formoterol, vilanterol), que mantiene los bronquios abiertos 12–24 horas. Se usa a diario cuando el corticoide inhalado solo no basta, con un inhalador de rescate aparte para los síntomas. Mejora más los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones frente a la misma dosis de corticoide solo. Muy importante: en el asma el LABA nunca debe usarse sin corticoide, porque solo aumenta el riesgo de crisis graves y de muerte por asma.

Los corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona…) son el tratamiento de fondo del asma: calman la inflamación de los bronquios que está detrás de los síntomas y de las crisis. Usados a diario, reducen los síntomas, el asma provocada por el ejercicio y, sobre todo, el riesgo de crisis graves, de ingreso y de muerte por asma. No alivian un ahogo en el momento: su efecto se nota con días o semanas de uso regular. Hoy se usan casi siempre combinados con un broncodilatador en el mismo inhalador.

En una crisis de asma moderada o grave, una tanda corta de corticoide oral (en adultos, unos 40–50 mg al día de prednisona o prednisolona durante 5–7 días; en niños, 3–5 días) frena la inflamación y reduce la necesidad de ingreso. Es un tratamiento que salva vidas en las crisis graves, pero cada tanda suma: desde unas 4–5 tandas en la vida aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas, diabetes, cataratas, problemas cardiovasculares, neumonía y depresión. Por eso, tras una crisis hay que revisar el tratamiento de fondo, y su uso diario continuado en el asma grave se reserva para cuando no hay otra opción.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 2 semanas (o cada 4 en algunos niños) y bloquea la señal de las interleucinas 4 y 13, centrales en la inflamación alérgica y eosinofílica. En el asma grave de tipo 2 que no se controla con dosis altas de inhaladores, redujo más de la mitad las crisis graves, mejoró la función pulmonar y permite reducir el corticoide oral. También está autorizado en dermatitis atópica, poliposis nasal y EPOC eosinofílica, entre otras.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 4 semanas y bloquea la interleucina 5, que mantiene vivos a los eosinófilos (glóbulos blancos que inflaman los bronquios en muchos casos de asma grave). En personas con eosinófilos altos y crisis repetidas pese a dosis altas de inhaladores, redujo a la mitad las crisis y en torno a un 60 % las que acaban en urgencias, y en el estudio SIRIUS más personas lograron reducir su corticoide oral manteniendo el control (odds ratio 2,39).

Es un comprimido diario que bloquea los leucotrienos, sustancias que estrechan e inflaman los bronquios. Puede añadirse al corticoide inhalado o usarse para prevenir el asma que aparece con el ejercicio, y a veces mejora también la rinitis alérgica. Es menos eficaz que el corticoide inhalado, sobre todo para evitar crisis, y no sirve para tratar una crisis. Puede causar cambios de conducta, alteraciones del sueño, depresión e ideas suicidas: ante cualquier cambio de ánimo o comportamiento hay que suspenderlo y consultar.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 2 o 4 semanas y bloquea la IgE, la molécula de la alergia. Está indicado en el asma grave de origen alérgico (alergia demostrada a alérgenos perennes como ácaros o epitelios) que sigue con síntomas y crisis pese a corticoide inhalado a dosis altas con LABA. En sus ensayos redujo la proporción de crisis en torno a un 40–58 %, más en quien tiene la IgE elevada. Se pauta y vigila en unidades especializadas.

Aprender a manejar el propio asma con ayuda del equipo sanitario es de lo que más reduce las crisis graves. Tiene tres partes: vigilar los síntomas (o el flujo espiratorio máximo con un medidor), tener un plan de acción escrito que diga qué hacer cuando el asma empeora (cuánto subir la medicación y cuándo pedir ayuda) y revisar periódicamente el control, el tratamiento y la técnica del inhalador. Con esto, en adultos los ingresos bajan alrededor de un tercio, las visitas a urgencias casi un 20 % y las consultas no programadas, los días de baja y los despertares nocturnos por asma alrededor de un 20–30 %; según GINA, por cada 20 personas que siguen el programa se evita un ingreso. La información sola, sin plan escrito, apenas sirve. Además, hasta un 70–80 % de las personas usan mal el inhalador sin saberlo: que un profesional lo compruebe con una lista de pasos (2–3 minutos), lo demuestre y lo repita en cada visita mejora el control. Los planes más eficaces incluyen subir el corticoide inhalado y, si hace falta, añadir corticoide oral.

Es otro anticuerpo contra la interleucina 5, pero se administra por vía intravenosa (en perfusión en el hospital) según el peso, cada 4 semanas, y solo en adultos. En el asma grave con eosinófilos altos redujo algo más de la mitad las crisis. Tras la perfusión hay que quedarse en observación por el riesgo de reacción alérgica grave.

Es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 4 semanas y bloquea la TSLP, una señal que el propio bronquio emite al principio de la cascada inflamatoria. A diferencia de los demás biológicos, sus ensayos no exigieron eosinófilos ni alergia demostrada, por lo que es una opción también en el asma grave sin esos marcadores. Redujo más de la mitad las crisis graves y en torno a un 80 % las que acaban en urgencias o ingreso.

Consiste en añadir un tercer fármaco, un broncodilatador antimuscarínico de acción larga (LAMA: tiotropio, glicopirronio, umeclidinio), al corticoide inhalado con LABA, en el mismo inhalador o en uno aparte. Se reserva para el asma que sigue sin control y con crisis pese a dosis medias o altas de corticoide con LABA. Mejora un poco la función pulmonar y reduce modestamente las crisis graves (alrededor de un 17–21 %), sobre todo en quien las tuvo el año anterior; apenas cambia los síntomas. El LAMA nunca se usa en el asma sin corticoide inhalado.

Fumar empeora el asma: se controla peor, hay más ingresos, la función pulmonar se pierde más deprisa (y puede acabar en EPOC) y los corticoides inhalados y orales funcionan peor. Al dejarlo, la función pulmonar mejora y la inflamación de los bronquios disminuye: en un estudio con fumadores asmáticos, quienes lo dejaron 6 semanas tenían de media unos 400 ml más de FEV1 que quienes siguieron fumando. Lo mismo vale para el cigarrillo electrónico (vapeo), que se asocia con más síntomas y más crisis de asma. Lo más eficaz es pedir ayuda profesional y entrar en un programa para dejar de fumar; quienes han fumado mucho (más de 10 paquetes-año) deben ser valorados también por si tienen EPOC.

Respirar el humo del tabaco de otros empeora el asma y aumenta las visitas a urgencias y los ingresos, tanto en niños como en adultos. En los niños, que la madre fume en el embarazo o que en casa se fume después del nacimiento aumenta entre un 21 y un 85 % el riesgo de desarrollar asma, y entre un 30 y un 70 % el de tener pitos. Reducir la exposición mejora el control y reduce los ingresos: tras aprobarse leyes que prohíben fumar en lugares públicos, las visitas al hospital de niños por crisis de asma bajaron alrededor de un 10 %. Lo práctico es que nadie fume ni vapee dentro de casa ni del coche, y evitar los locales con humo.