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La dieta mediterránea (verdura, fruta, legumbres, cereales integrales, frutos secos, pescado y aceite de oliva virgen extra como grasa principal, con poca carne roja y procesada, poca bollería y pocos azúcares) mejora el perfil de lípidos y, sobre todo, reduce los infartos, ictus y muertes cardiovasculares. En personas de 55 a 80 años con alto riesgo cardiovascular, añadirle aceite de oliva virgen extra (en el ensayo se entregaba 1 litro a la semana) o 30 g diarios de frutos secos bajó los eventos cardiovasculares mayores un 31 % y un 28 %, respectivamente, frente a una dieta baja en grasa, en unos 5 años, y en 3 meses mejoró el cociente colesterol total/HDL.

La dieta portfolio es una dieta de base vegetal que junta varios alimentos que bajan el colesterol: frutos secos, proteína vegetal (soja, legumbres), fibra viscosa (avena, cebada, legumbres, psyllium) y alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Añadida a una dieta ya baja en grasa saturada, bajó el colesterol LDL alrededor de un 17 % (unos 28 mg/dl) y también el colesterol no HDL, la apoB, los triglicéridos, la tensión y la proteína C reactiva, sin cambiar el HDL ni el peso.

Las grasas trans industriales (de aceites parcialmente hidrogenados: algunas margarinas duras, bollería industrial, frituras y aperitivos procesados) suben el colesterol LDL y bajan el colesterol HDL. Evitarlas mejora ambos un 5–10 % y reduce el riesgo cardiovascular. En Estados Unidos ya no se pueden añadir a los alimentos desde 2018–2021, pero conviene revisar la etiqueta ("grasa parcialmente hidrogenada") en productos importados o antiguos.

La fibra soluble y viscosa (avena y salvado de avena, cebada, legumbres, manzana, cítricos, zanahoria) atrapa parte del colesterol y de los ácidos biliares en el intestino y baja el colesterol LDL sin cambiar el HDL ni los triglicéridos. Cada gramo diario de fibra soluble baja el LDL unos 2 mg/dl; 3 g diarios de fibra soluble de avena (unas 3 raciones de 28 g de copos) lo bajan unos 5 mg/dl, y unos 3,5 g diarios de betaglucano de avena, unos 7 mg/dl. Añadir 5–10 g de fibra soluble al día puede reducir el LDL un 3–5 %; la ESC/EAS aconseja 25–40 g de fibra total diaria, de ellos 7–13 g soluble. Como referencia, los copos de avena crudos tienen 10,1 g de fibra por 100 g.

Reducir el azúcar añadido, los refrescos, zumos y bollería, y los cereales refinados baja sobre todo los triglicéridos. Tomar más azúcar subió en ensayos los triglicéridos unos 0,11 mmol/l (unos 10 mg/dl), el colesterol total 0,16 mmol/l y el LDL 0,12 mmol/l, con independencia del peso. Tomar fructosa en cantidades altas (15–20 % de las calorías) puede subir los triglicéridos un 30–40 %. La ESC/EAS aconseja que el azúcar añadido no pase del 10 % de las calorías, y menos aún si los triglicéridos están altos o hay que perder peso.

Cambiar la grasa saturada (mantequilla, nata, quesos curados, embutidos, carnes grasas, bollería, aceites de coco y palma) por grasas insaturadas (aceite de oliva y otros aceites vegetales líquidos, frutos secos, semillas, pescado) baja el colesterol LDL. Bajar la grasa saturada a menos del 7 % de las calorías puede reducir el LDL un 8–10 %, y mantener la reducción al menos 2 años disminuye un 17 % los eventos cardiovasculares. Como referencia, 100 g de mantequilla llevan 51 g de grasa saturada y 100 g de aceite de oliva, 14 g (con 73 g de grasa monoinsaturada).

El ácido bempedoico es un comprimido diario que frena la fabricación de colesterol en el hígado en un paso anterior al de las estatinas. Como solo se activa en el hígado y no en el músculo, está pensado sobre todo para quien no tolera las estatinas. Baja el colesterol LDL alrededor de un 20 % y, en un gran ensayo con personas que no podían tomar estatinas, redujo los infartos, ictus y revascularizaciones. Puede subir el ácido úrico y provocar gota.

Las estatinas frenan en el hígado la enzima que fabrica el colesterol. Al tener menos colesterol dentro, el hígado capta más partículas de colesterol LDL de la sangre y las elimina. Según la dosis, la atorvastatina baja el LDL entre un 41 % y un 61 %, y también reduce algo los triglicéridos. En grandes ensayos han reducido infartos, ictus y revascularizaciones, y la simvastatina redujo además la mortalidad total en personas de alto riesgo. Son el tratamiento de base de la dislipidemia y de la prevención del riesgo cardiovascular, siempre junto a la dieta.

La ezetimiba bloquea en el intestino la proteína que absorbe el colesterol de la comida y de la bilis, de modo que llega menos colesterol al hígado y este retira más colesterol LDL de la sangre. Su efecto se suma al de las estatinas, que actúan sobre la fabricación del colesterol. Se usa sobre todo añadida a una estatina cuando no se alcanza el objetivo, o sola si no se toleran. Tras un infarto o una angina inestable, añadirla a simvastatina redujo algo más los eventos cardiovasculares que la estatina sola, sin cambiar la mortalidad total.

Los fibratos, como el fenofibrato, activan en el hígado un interruptor (PPAR-alfa) que acelera la eliminación de las grasas ricas en triglicéridos. Bajan los triglicéridos entre un 40 % y un 55 %, suben el colesterol HDL entre un 10 % y un 30 % y reducen algo el colesterol LDL. Se usan sobre todo cuando los triglicéridos están muy altos, para prevenir la pancreatitis, o en la hiperlipidemia mixta. No han demostrado alargar la vida y, añadidos a una estatina en diabetes tipo 2, no redujeron los eventos cardiovasculares en conjunto.

El icosapento de etilo es un omega-3 purificado (solo EPA) que se toma como medicamento en dosis altas, 4 cápsulas al día. No es un suplemento: está autorizado para personas que ya toman una estatina, tienen el riesgo cardiovascular alto (enfermedad cardiovascular o diabetes con otro factor de riesgo) y los triglicéridos por encima de 150 mg/dl. En un gran ensayo redujo un 25 % los eventos cardiovasculares y bajó la muerte cardiovascular. A cambio aumenta algo el riesgo de fibrilación auricular y de sangrado.

El inclisirán es un ARN de interferencia que entra en las células del hígado y corta el mensaje genético con el que se fabrica la proteína PCSK9. Con menos PCSK9, el hígado conserva más receptores y retira más colesterol LDL de la sangre: el LDL baja alrededor de la mitad. Se inyecta bajo la piel al inicio, a los 3 meses y luego cada 6 meses. Se usa con estatina cuando esta no basta, o sin ella si no se tolera. Aún no hay resultados publicados en su ficha sobre infartos o ictus.

Evolocumab y alirocumab son anticuerpos que se inyectan bajo la piel cada 2 o 4 semanas. Atrapan la proteína PCSK9, que normalmente destruye los receptores que el hígado usa para retirar el colesterol LDL; así quedan más receptores y el LDL baja mucho, alrededor de la mitad o más, y a menudo hasta valores muy bajos. Se añaden a una estatina cuando no basta o se usan si las estatinas no se toleran. En grandes ensayos redujeron infartos e ictus en personas con enfermedad cardiovascular previa y, con evolocumab, también en personas de alto riesgo sin infarto ni ictus previos.

El colesevelam y otras resinas no se absorben: atrapan en el intestino los ácidos biliares, que el hígado fabrica a partir del colesterol. Para reponerlos, el hígado gasta más colesterol y retira más colesterol LDL de la sangre, que baja entre un 15 % y un 18 %. Se usan con una estatina cuando esta no basta, o solas si la estatina no se tolera. Pueden subir los triglicéridos, causar estreñimiento y reducir la absorción de otros medicamentos.

Los suplementos de EPA y DHA (aceite de pescado o de algas) bajan los triglicéridos alrededor de un 15 %, y más cuanto mayor es la dosis y más altos están al empezar. No mejoran el colesterol LDL ni el colesterol HDL, y su efecto sobre infartos y muertes cardiovasculares es pequeño. Las versiones de receta a dosis altas (4 g al día) son medicamentos distintos y no deben confundirse con los suplementos.

Hacer al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (caminar rápido, bicicleta, nadar, correr) mejora todo el perfil de lípidos, aunque de forma modesta: de media baja el colesterol LDL unos 7 mg/dl y los triglicéridos unos 8 mg/dl y sube el colesterol HDL unos 2–2,5 mg/dl. El efecto sobre el HDL aparece a partir de unos 120 minutos semanales y crece con sesiones más largas (unos 1,4 mg/dl más por cada 10 minutos extra por sesión). Caminar rápido 25–30 km a la semana puede subir el HDL 3–6 mg/dl. Combinar aeróbico y fuerza parece lo más eficaz.

Hacer ejercicios de fuerza (pesas, máquinas, bandas elásticas o el propio peso del cuerpo) que trabajen brazos, tronco y piernas al menos 2 días por semana, como complemento del aeróbico, baja de media el colesterol LDL unos 6 mg/dl (alrededor del 5 %), el colesterol no HDL unos 9 mg/dl y los triglicéridos unos 8 mg/dl (6 %); a diferencia del aeróbico, apenas cambia el HDL.

En personas con sobrepeso u obesidad, perder incluso un 3–5 % del peso baja el colesterol LDL y sube el HDL, y un 5–10 % mejora claramente los triglicéridos. Perder unos 4,5 kg puede reducir el LDL un 5–8 %. Una vez estabilizado el nuevo peso, el HDL sube alrededor de 0,01 mmol/l (0,4 mg/dl) por cada kilo perdido; mientras se está adelgazando puede bajar ligeramente. Lo más eficaz es combinar un déficit de 300–500 kcal diarias con ejercicio.

Dejar de fumar sube el colesterol HDL alrededor de 0,1 mmol/l (unos 4 mg/dl) sin cambiar de forma clara el LDL ni los triglicéridos, siempre que no se gane peso. Su gran beneficio es reducir el riesgo cardiovascular global, que en la dislipidemia se suma al del colesterol alto. Combinar apoyo conductual y medicación aumenta las probabilidades de conseguirlo.

El alcohol es uno de los factores que más suben los triglicéridos, sobre todo en quien ya los tiene altos; reducirlo los baja más de un 10 %. Con triglicéridos entre 150 y 499 mg/dl se aconseja beber lo mínimo, y con 500 mg/dl o más no beber nada, por el riesgo de pancreatitis. Beber más de 2 bebidas al día en hombres o 1 en mujeres, o los atracones, también suben el colesterol total. La ESC/EAS solo da por aceptable un consumo moderado (unos 10 g de alcohol al día) en quien ya bebe y tiene los triglicéridos normales; no es un motivo para empezar a beber ni una forma de subir el HDL.