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Es la primera recomendación de alimentación para el intestino irritable y no necesita dietista: comer a horas regulares sin saltarse comidas ni hacer comidas muy grandes, mantener una alimentación suficiente, limitar el alcohol y la cafeína, reducir los alimentos grasos, picantes y los que producen gases (judías, col, cebolla), y ajustar la fibra (más fibra soluble y menos salvado). En un ensayo sueco de 4 semanas, el 46 % de quienes la siguieron redujo al menos 50 puntos la escala de gravedad de síntomas (IBS-SSS), una mejoría parecida a la de la dieta baja en FODMAP (50 %). Si al cabo de unas semanas no basta, el siguiente paso es la dieta baja en FODMAP con dietista.

La dieta baja en FODMAP reduce durante unas semanas los hidratos de carbono que fermentan en el intestino (fructanos de trigo, cebolla y ajo; lactosa; exceso de fructosa de frutas como manzana o pera; polioles como sorbitol o xilitol; galactooligosacáridos de legumbres). En el intestino irritable reduce el riesgo de seguir con síntomas: de media, un 29–33 % menos de personas siguen sin mejorar frente a sus controles (RR 0,67–0,71), y mejora sobre todo el dolor, la hinchazón y los gases. En un ensayo cruzado de 30 pacientes los síntomas digestivos bajaron de forma clara en 3 semanas frente a una dieta occidental típica. Se hace en tres fases y con dietista: 1) eliminación durante 4–6 semanas; 2) reintroducción de los grupos de alimentos uno a uno para ver cuáles se toleran; 3) dieta personalizada a largo plazo, lo más amplia posible. No es una dieta para siempre: en estudios abiertos, el 50–60 % mantiene la mejoría con la versión adaptada. Por 100 g (USDA): manzana con piel 5,9 g de fructosa y 2,4 g de glucosa; pera 6,4 g de fructosa y 2,6 g de glucosa (exceso de fructosa); leche entera 5,05 g de lactosa; kiwi verde 4,35 g de fructosa y 4,11 g de glucosa (equilibradas, mejor toleradas). La USDA no mide los fructanos de la cebolla o el ajo.

En el reflujo gastroesofágico, sobre todo si los síntomas aparecen por la noche o al tumbarse, conviene cenar al menos 3 horas antes de acostarse y evitar picar antes de dormir; acostarse con el estómago lleno favorece que el ácido suba. Las personas que se acuestan menos de 3 horas después de cenar tienen unas 7 veces más probabilidad de tener reflujo que las que esperan 4 horas o más. También ayuda quedarse erguido durante y después de comer.

En el reflujo gastroesofágico, algunos alimentos y bebidas pueden empeorar la pirosis en algunas personas: comidas ricas en grasa, chocolate, menta, café y otras bebidas con cafeína, alcohol, picante, cítricos, tomate y bebidas con gas. El chocolate, la menta, las grasas y el alcohol relajan el esfínter que cierra el estómago; el café, los cítricos y el picante apenas lo cambian, aunque pueden irritar. Lo recomendable es anotar qué sienta mal a cada uno y reducir solo eso, sin hacer dietas restrictivas. El café, en conjunto, no se asocia con más reflujo. Ejemplos por 100 g (USDA): chocolate negro del 70–85 % de cacao, 42,6 g de grasa y 80 mg de cafeína; café de filtro, unos 40 mg de cafeína.

Los antiespasmódicos relajan el músculo del intestino y pueden aliviar el dolor y los retortijones del intestino irritable: en la revisión Cochrane mejoró 1 de cada 5 a 7 personas más que con placebo. En España se usan mebeverina (indicada para el intestino irritable), otilonio y butilescopolamina (para espasmos digestivos). Los anticolinérgicos pueden dar boca seca, visión borrosa y mareo. Su efecto es modesto y las guías los ven como una opción más, no como el tratamiento de elección.

En personas con obesidad y reflujo, el bypass gástrico en Y de Roux no solo ayuda a perder peso: también es una de las operaciones más eficaces para controlar el reflujo. En cambio, la gastrectomía en manga (tubular) puede empeorarlo, algo a tener en cuenta al elegir la técnica.

La hipnoterapia dirigida al intestino usa la relajación profunda y la sugestión para enseñar a controlar los síntomas y la función digestiva; actúa sobre el eje intestino-cerebro (menos hipersensibilidad visceral y cambios en la motilidad del colon). Suele hacerse en 6 a 12 sesiones semanales con un terapeuta formado, de forma individual o en grupo, e incluso por videoconsulta. De media, alrededor de un 27–33 % menos de personas siguen con síntomas frente a los controles. En el ensayo IMAGINE, con 6 sesiones, al año refirieron un alivio adecuado el 41 % con hipnoterapia individual y el 50 % en grupo, frente al 23 % con terapia educativa de apoyo, y la versión en grupo fue tan eficaz como la individual. Es una de las terapias con más pruebas de beneficio a largo plazo y también ayuda en casos resistentes.

El macrogol (polietilenglicol) retiene agua en el intestino y ablanda las heces: mejora el estreñimiento del intestino irritable, pero no el dolor ni la hinchazón, y a veces da dolor abdominal. La lactulosa también es un laxante osmótico, aunque fermenta en el colon y puede producir gases, sobre todo los primeros días. Hay que beber suficiente líquido.

La loperamida frena el tránsito intestinal y reduce la diarrea en el intestino irritable con diarrea, pero no mejora el dolor ni la hinchazón. Puede causar dolor abdominal, hinchazón, náuseas y estreñimiento, por lo que conviene ajustar la dosis poco a poco. Nunca debe superarse la dosis recomendada.

La terapia cognitivo-conductual adaptada al intestino irritable trabaja la relación entre pensamientos, conductas, emociones y síntomas digestivos a través del eje intestino-cerebro: reducir la hipervigilancia de los síntomas, la evitación y la ansiedad que los amplifican. No hace falta tener ansiedad o depresión para beneficiarse. Funciona cara a cara, por teléfono, en grupo o por internet con poco apoyo del terapeuta: de media, entre un 38 % y un 59 % menos de personas siguen con síntomas frente a la lista de espera. En el ensayo ACTIB, en personas con síntomas durante más de un año pese al tratamiento, la TCC por teléfono redujo la gravedad unos 62 puntos más que el tratamiento habitual a los 12 meses (35 puntos la TCC por internet), y a los 24 meses el 71 % de los del grupo telefónico seguía con una mejoría clínicamente importante frente al 46 % con el tratamiento habitual. Conviene pedir que sea TCC específica para el intestino irritable, no una terapia general de salud mental.

El aceite de menta en cápsulas que se disuelven en el intestino (gastrorresistentes) relaja el músculo del intestino. En el intestino irritable puede aliviar el dolor abdominal, la hinchazón y los gases: en los ensayos, por cada 3 personas tratadas una mejora más que con placebo. Se toma 30 minutos antes de las comidas, entera, de 1 a 2 semanas y como máximo 3 meses seguidos. No es un remedio para el reflujo: puede empeorar el ardor en quien ya tiene pirosis o hernia de hiato.

En el intestino irritable, aumentar la actividad física mejora los síntomas digestivos y protege de empeorar. En un ensayo sueco, en quienes un fisioterapeuta guió para aumentar su actividad física, la escala de gravedad de síntomas (IBS-SSS, de 0 a 500) bajó una mediana de 51 puntos, frente a 5 puntos en el grupo que siguió igual; además, menos personas empeoraron. El NIDDK lo incluye entre los cambios de estilo de vida útiles junto con dormir lo suficiente y reducir el estrés.

El tabaco relaja el esfínter que cierra el estómago y favorece el reflujo. En una cohorte noruega de casi 30.000 personas, dejar de fumar a diario se asoció con pasar de reflujo grave a leve o ausente (1,8 veces más probable) en quienes tomaban medicación antirreflujo cada semana, y sobre todo en las personas de peso normal (5,7 veces más probable); no se vio en quienes tenían sobrepeso ni en los síntomas leves. Según los datos que cita la guía, quienes consiguieron no fumar durante un año mejoraron sus síntomas un 44 %, frente al 18 % de quienes siguieron fumando.

Si el reflujo o la pirosis aparecen por la noche o al tumbarse, elevar la cabecera de la cama unos 15–20 cm (con tacos de unos 20 cm bajo las patas del cabecero o con una cuña de espuma bajo la cabeza y la parte alta de la espalda) ayuda a que el ácido no suba. En los ensayos mejoró los síntomas y redujo el tiempo de ácido en el esófago; en el mejor de ellos, las personas con la cama elevada durante 6 semanas tuvieron el doble de probabilidad de una mejoría clínicamente importante. Dormir sobre el lado izquierdo también reduce el reflujo nocturno frente al lado derecho. Si se usan almohadas o una cuña, deben ir bajo la cabeza y la parte alta de la espalda para que todo el tronco quede inclinado. Es barato, seguro y no tiene efectos de los fármacos.